Asesmen Awal & Konstitusional TCM

Formulir asesmen ini mengumpulkan riwayat medis, gaya hidup, dan latar belakang konstitusional Anda secara menyeluruh sehingga praktisi dapat melakukan diferensiasi pola yang akurat dan merancang rencana TCM yang dipersonalisasi. Silakan jawab selengkap mungkin — setiap detail membantu.

Informasi Pasien

Nama lengkap:

Tanggal lahir:

Jenis kelamin:

Perempuan

Laki-laki

Non-biner / lainnya

Memilih untuk tidak menjawab

Pekerjaan:

Tinggi badan (cm):

Berat badan (kg):

Telepon:

Email:

Kontak darurat (nama & telepon):

Keluhan Utama

Alasan utama kunjungan — jelaskan dengan kata-kata Anda sendiri:

Durasi (mis. 3 minggu, 2 tahun):

Tingkat keparahan saat ini (0 = tidak ada, 10 = terburuk):

Riwayat Medis — Pengobatan Barat

Kondisi kronis (centang semua yang sesuai):

Hipertensi

Diabetes

Penyakit kardiovaskular

Asma / penyakit pernapasan

Penyakit autoimun

Riwayat kanker

Operasi sebelumnya

Detail tentang hal di atas:

Obat saat ini (nama, dosis, frekuensi):

Alergi yang diketahui:

Riwayat Medis — TCM

Sensitivitas herbal yang diketahui atau reaksi merugikan di masa lalu:

Tujuan Perawatan TCM

Hasil apa yang Anda inginkan dari rangkaian perawatan TCM ini?

Pengakuan

Informasi yang saya berikan akurat sebatas pengetahuan saya

Saya bersedia mengikuti rekomendasi gaya hidup dan diet

Saya memahami bahwa TCM bersifat komplementer terhadap — bukan pengganti — perawatan medis Barat

Terima kasih. Praktisi Anda akan meninjau jawaban ini sebelum konsultasi dan mengintegrasikannya dengan diagnosis nadi dan lidah untuk merancang rencana perawatan personal Anda.

Asesmen Awal & Konstitusional TCM

Informasi Pasien

Keluhan Utama

Riwayat Medis — Pengobatan Barat

Riwayat Medis — TCM

Tujuan Perawatan TCM

Pengakuan

Tentang templat ini

Apa saja yang ada di templat ini

Pertanyaan yang sering diajukan

Templat lainnya di Klinik TCM