Asesmen Awal & Konstitusional TCM

Formulir asesmen ini mengumpulkan riwayat medis, gaya hidup, dan latar belakang konstitusional Anda secara menyeluruh sehingga praktisi dapat melakukan diferensiasi pola yang akurat dan merancang rencana TCM yang dipersonalisasi. Silakan jawab selengkap mungkin — setiap detail membantu.

Informasi Pasien

Nama lengkap:

Tanggal lahir:

Jenis kelamin:

Perempuan

Laki-laki

Non-biner / lainnya

Memilih untuk tidak menjawab

Pekerjaan:

Tinggi badan (cm):

Berat badan (kg):

Telepon:

Email:

Kontak darurat (nama & telepon):

Keluhan Utama

Alasan utama kunjungan — jelaskan dengan kata-kata Anda sendiri:

Durasi (mis. 3 minggu, 2 tahun):

Tingkat keparahan saat ini (0 = tidak ada, 10 = terburuk):

Riwayat Penyakit Saat Ini

Kapan gejala mulai, dan bagaimana perkembangannya?

Faktor yang memperburuk (apa yang membuatnya lebih buruk):

Faktor yang meredakan (apa yang membuatnya lebih baik):

Perawatan sebelumnya yang telah dicoba (Barat, TCM, suplemen, perawatan diri):

Riwayat Medis — Pengobatan Barat

Kondisi kronis (centang semua yang sesuai):

Hipertensi

Diabetes

Penyakit kardiovaskular

Asma / penyakit pernapasan

Penyakit autoimun

Riwayat kanker

Operasi sebelumnya

Detail tentang hal di atas:

Obat saat ini (nama, dosis, frekuensi):

Alergi yang diketahui:

Riwayat Medis — TCM

Saya pernah menerima perawatan TCM sebelumnya

Jika ya, apa yang diobati dan apa yang berhasil / tidak berhasil:

Praktisi / klinik sebelumnya (jika ada):

Sensitivitas herbal yang diketahui atau reaksi merugikan di masa lalu:

Asesmen Delapan Prinsip

Kecenderungan Yin / Yang:

Lebih yin (dingin, tenang, menarik diri)

Seimbang

Lebih yang (panas, aktif, gelisah)

Dingin / panas:

Sering merasa dingin (anggota tubuh dingin, lebih suka kehangatan)

Sering merasa panas (tubuh hangat, lebih suka kesejukan)

Campuran / dingin dan panas bergantian

Defisiensi / eksess:

Tanda defisiensi — kelelahan, pucat, suara lemah, nadi lemah

Tanda eksess — nyeri kuat, rasa penuh, suara keras, nadi kuat

Pola interior / eksterior:

Eksterior — gejala baru, gejala permukaan, terkait cuaca/dingin

Interior — kronis, terkait organ, gejala lebih dalam

Catatan singkat tentang hal di atas:

Kecenderungan Lima Elemen

Elemen dominan (centang yang paling sesuai):

Kayu — Hati / Kandung Empedu

Api — Jantung / Usus Halus

Tanah — Limpa / Lambung

Logam — Paru / Usus Besar

Air — Ginjal / Kandung Kemih

Pola emosional umum (centang semua yang sesuai):

Mudah marah / kemarahan (Kayu)

Kecemasan / kegelisahan (Api)

Berpikir berlebihan / khawatir (Tanah)

Duka / kesedihan (Logam)

Ketakutan / mudah terkejut (Air)

Catatan konstitusional:

Tidur & Energi

Memulai tidur:

Tertidur dengan mudah

Sulit tertidur

Berbaring terjaga selama 30+ menit

Terbangun di malam hari:

Tidak ada — tidur nyenyak

Terbangun sekali

Terbangun 2–3 kali

Sering terbangun dan tidak dapat tidur kembali

Mimpi:

Jelas / hidup

Mengganggu / mimpi buruk

Minimal / jarang ingat

Energi sepanjang hari:

Pagi rendah — lambat memulai

Penurunan di siang hari

Kelelahan di malam hari

Stabil sepanjang hari

Tingkat kelelahan keseluruhan (0 = tidak ada, 10 = berat):

Diet & Pencernaan

Selera makan:

Kuat

Normal

Buruk

Berubah-ubah

Rasa favorit (centang semua yang sesuai):

Manis

Asin

Asam

Pahit

Pedas / tajam

Pencernaan:

Kembung setelah makan

Refluks asam / nyeri ulu hati

Berat / lesu setelah makan

Pola buang air besar:

Teratur setiap hari

Encer / lembek

Keras / kering / sembelit

Bergantian encer dan keras

Rasa haus:

Sedikit haus

Normal

Sangat haus — banyak minum

Preferensi makanan dingin / hangat:

Lebih suka makanan dan minuman dingin

Lebih suka makanan dan minuman hangat / panas

Buang Air Kecil

Frekuensi siang hari:

Kurang dari 4 kali

4–6 kali

7–10 kali

Lebih dari 10 kali

Terbangun di malam hari untuk buang air kecil (nokturia)

Jumlah episode nokturia per malam:

Warna:

Bening / pucat

Kuning

Gelap / pekat

Sensasi:

Terbakar

Mendesak

Aliran lemah / menetes

Riwayat Menstruasi / Ginekologi (jika berlaku)

Panjang siklus (hari):

Aliran:

Sedikit

Sedang

Banyak

Ada gumpalan

Nyeri haid (0 = tidak ada, 10 = berat):

Gejala PMS (suasana hati, nyeri payudara, ngidam, dll.):

Jumlah kehamilan:

Jumlah kelahiran hidup:

Gaya Hidup

Stres pekerjaan (0 = tidak ada, 10 = ekstrem):

Frekuensi olahraga:

Tidak ada / sedentari

1–2 kali per minggu

3–4 kali per minggu

Setiap hari

Merokok

Alkohol — sesekali

Alkohol — rutin

Zat rekreasi

Paparan lingkungan (bahan kimia, debu, dingin, lembap, dll.):

Kondisi Emosional

Pola emosional terkini — suasana hati, pemicu, frekuensi:

Tingkat stres (0 = tidak ada, 10 = sangat membebani):

Tujuan Perawatan TCM

Hasil apa yang Anda inginkan dari rangkaian perawatan TCM ini?

Pengakuan

Informasi yang saya berikan akurat sebatas pengetahuan saya

Saya bersedia mengikuti rekomendasi gaya hidup dan diet

Saya memahami bahwa TCM bersifat komplementer terhadap — bukan pengganti — perawatan medis Barat

Terima kasih. Praktisi Anda akan meninjau jawaban ini sebelum konsultasi dan mengintegrasikannya dengan diagnosis nadi dan lidah untuk merancang rencana perawatan personal Anda.