Lewati ke konten
Pustaka templat

Klinik TCM

Asesmen konstitusional, diferensiasi pola dan rencana perawatan, catatan sesi, resep herbal, dan penyelesaian rangkaian perawatan untuk klinik Pengobatan Tradisional Tiongkok

Mulai dengan Pocper

Rekam Kesehatan dan Konstitusi Pasien


Ini adalah rekam kesehatan Anda yang tetap di klinik kami — satu salinan yang Anda dan praktisi jaga tetap mutakhir sepanjang seluruh masa perawatan Anda. Rekam ini tidak terikat pada satu kunjungan pun. Perbarui setiap kali konstitusi, obat, atau kondisi kesehatan Anda berubah, agar kami selalu merawat Anda dari gambaran yang tepat.

Data Pasien
Nama lengkap:
Tanggal lahir:
Telepon:
Email:
Kontak darurat (nama & telepon):
Pasien sejak:

Profil Konstitusi (體質)
Tipe konstitusi yang dominan — diperbarui seiring gambaran menjadi lebih jelas:
Seimbang (平和)
Defisiensi qi (氣虛)
Defisiensi yang (陽虛)
Defisiensi yin (陰虛)
Dahak-lembap (痰濕)
Lembap-panas (濕熱)
Stasis darah (血瘀)
Stagnasi qi (氣鬱)
Khusus / alergi (特稟)
Catatan konstitusi — lidah, denyut nadi, kecenderungan dingin/panas, dan bagaimana gambarannya berubah seiring waktu:

Kondisi Kronis & Riwayat Medis Barat
Kondisi yang sedang berlangsung, diagnosis masa lalu, dan operasi penting — dengan tanggal bila diketahui:
Riwayat kesehatan keluarga yang relevan dengan perawatan:

Alergi & Sensitivitas
Alergi obat:
Sensitivitas herbal atau reaksi merugikan sebelumnya terhadap ramuan TCM:
Sensitivitas makanan, lingkungan, atau lainnya:

Obat & Suplemen Saat Ini
Obat resep dan bebas, ramuan herbal, dan suplemen — nama, dosis, dan alasan. Jaga agar tetap mutakhir supaya kami dapat memantau interaksi herbal–obat:

Tanda Keamanan
Centang yang saat ini berlaku — hal-hal ini mengubah perawatan mana yang aman:
Sedang hamil atau merencanakan kehamilan
Sedang menyusui
Memiliki alat pacu jantung atau perangkat elektrik implan lainnya
Mengonsumsi pengencer darah / antikoagulan
Gangguan pembekuan darah atau mudah memar
Catatan tentang tanda mana pun di atas (tanggal, detail, perubahan):

Diagnosis Pola & Catatan Perjalanan Perawatan
Ringkasan kumulatif yang dijaga oleh praktisi — diferensiasi pola kerja (辨證), strategi pengobatan utama, ramuan dan resep titik yang digunakan, serta bagaimana pasien merespons pada setiap perjalanan perawatan. Entri terbaru di atas.

Catatan Berjalan
Tambahkan entri bertanggal saat ada perubahan — obat baru, kehamilan, peristiwa hidup, reaksi terhadap ramuan, atau pergeseran konstitusi. Terbaru di atas.

Jaga agar rekam ini tetap mutakhir — inilah gambaran kesehatan yang menjadi dasar perawatan Anda pada setiap kunjungan.
Gunakan template ini

Templat dalam paket ini

The Klinik TCM pack includes 7 ready-to-use templates. Each one is a structured, fully editable form you can share with clients to collect information, documents, and signatures in one place.

Pertanyaan yang sering diajukan

What's included in the Klinik TCM templates?
The Klinik TCM pack contains 7 templates: Rekam Kesehatan dan Konstitusi Pasien, Asesmen Awal & Konstitusional TCM, Diagnosis & Rencana Perawatan, Catatan Sesi Perawatan, Catatan Resep Herbal, Penyelesaian Rangkaian Perawatan & Tindak Lanjut, Panduan Layanan dan Perawatan Klinik. Each is ready to use and fully editable.
Can I customize these templates?
Yes. Every Pocper template is fully editable — add or remove fields, change the wording, and adapt each form to your workflow before sharing it with clients.
How do I use the Klinik TCM templates?
Import the pack into your Pocper workspace, open a template, tailor it to your needs, then share a link so clients can fill it out and upload documents in real time.