Rekam Kesehatan dan Konstitusi Pasien

Ini adalah rekam kesehatan Anda yang tetap di klinik kami — satu salinan yang Anda dan praktisi jaga tetap mutakhir sepanjang seluruh masa perawatan Anda. Rekam ini tidak terikat pada satu kunjungan pun. Perbarui setiap kali konstitusi, obat, atau kondisi kesehatan Anda berubah, agar kami selalu merawat Anda dari gambaran yang tepat.

Data Pasien

Nama lengkap:

Tanggal lahir:

Telepon:

Email:

Kontak darurat (nama & telepon):

Pasien sejak:

Profil Konstitusi (體質)

Tipe konstitusi yang dominan — diperbarui seiring gambaran menjadi lebih jelas:

Seimbang (平和)

Defisiensi qi (氣虛)

Defisiensi yang (陽虛)

Defisiensi yin (陰虛)

Dahak-lembap (痰濕)

Lembap-panas (濕熱)

Stasis darah (血瘀)

Stagnasi qi (氣鬱)

Khusus / alergi (特稟)

Catatan konstitusi — lidah, denyut nadi, kecenderungan dingin/panas, dan bagaimana gambarannya berubah seiring waktu:

Kondisi Kronis & Riwayat Medis Barat

Kondisi yang sedang berlangsung, diagnosis masa lalu, dan operasi penting — dengan tanggal bila diketahui:

Riwayat kesehatan keluarga yang relevan dengan perawatan:

Alergi & Sensitivitas

Alergi obat:

Sensitivitas herbal atau reaksi merugikan sebelumnya terhadap ramuan TCM:

Sensitivitas makanan, lingkungan, atau lainnya:

Obat & Suplemen Saat Ini

Obat resep dan bebas, ramuan herbal, dan suplemen — nama, dosis, dan alasan. Jaga agar tetap mutakhir supaya kami dapat memantau interaksi herbal–obat:

Tanda Keamanan

Centang yang saat ini berlaku — hal-hal ini mengubah perawatan mana yang aman:

Sedang hamil atau merencanakan kehamilan

Sedang menyusui

Memiliki alat pacu jantung atau perangkat elektrik implan lainnya

Mengonsumsi pengencer darah / antikoagulan

Gangguan pembekuan darah atau mudah memar

Catatan tentang tanda mana pun di atas (tanggal, detail, perubahan):

Diagnosis Pola & Catatan Perjalanan Perawatan

Ringkasan kumulatif yang dijaga oleh praktisi — diferensiasi pola kerja (辨證), strategi pengobatan utama, ramuan dan resep titik yang digunakan, serta bagaimana pasien merespons pada setiap perjalanan perawatan. Entri terbaru di atas.

Catatan Berjalan

Tambahkan entri bertanggal saat ada perubahan — obat baru, kehamilan, peristiwa hidup, reaksi terhadap ramuan, atau pergeseran konstitusi. Terbaru di atas.

Jaga agar rekam ini tetap mutakhir — inilah gambaran kesehatan yang menjadi dasar perawatan Anda pada setiap kunjungan.

Klinik TCM

Rekam Kesehatan dan Konstitusi Pasien

Templat dalam paket ini

Rekam Kesehatan dan Konstitusi Pasien

Asesmen Awal & Konstitusional TCM

Diagnosis & Rencana Perawatan

Catatan Sesi Perawatan

Catatan Resep Herbal

Penyelesaian Rangkaian Perawatan & Tindak Lanjut

Panduan Layanan dan Perawatan Klinik

Pertanyaan yang sering diajukan