Consentement à la collecte et à l'utilisation des données personnelles

Le présent formulaire de consentement précise quelles données personnelles l'Organisme collecte, dans quel but, leur durée de conservation et vos droits. Les options de consentissement granulaire ci-dessous vous permettent d'accepter certains usages et d'en refuser d'autres.

Section 1 — Informations sur la personne concernée

Nom complet :

Numéro de pièce d'identité / passeport (facultatif) :

E-mail :

Téléphone :

Section 2 — Responsable du traitement

Nom de l'Organisme :

Contact pour les questions de protection des données (e-mail) :

Section 3 — Finalités de la collecte (consentement granulaire)

Cochez chaque finalité à laquelle vous consentez. Vous pouvez refuser n'importe quelle finalité et continuer à bénéficier du service principal.

Exécution du service — traiter mes données pour fournir le service demandé.

Gestion du compte — utiliser mes données pour gérer mon compte, la facturation et l'historique d'assistance.

Marketing — m'envoyer des e-mails promotionnels concernant des produits et des offres.

Analytique — analyser l'utilisation agrégée pour améliorer le service.

Partage avec des tiers — partager mes données avec les partenaires énumérés ci-dessous aux fins indiquées.

Indiquez les tiers et la finalité du partage (le cas échéant) :

[L'émetteur le rédige lors de la création]

Section 4 — Catégories particulières de données

Certaines données (santé, biométriques, convictions religieuses, orientation sexuelle, casier judiciaire) nécessitent un consentement explicite distinct. Indiquez les catégories particulières de données traitées par l'Organisme et la raison :

[L'émetteur le rédige lors de la création]

Je consens expressément au traitement des catégories particulières de données décrites ci-dessus.

Section 5 — Conservation et vos droits

Durée de conservation (mois à compter de la fin du service) :

Vous disposez du droit d'accéder à vos données, de les rectifier ou de les effacer, de limiter le traitement ou de vous y opposer, de portabilité, ainsi que du droit de retirer votre consentement à tout moment sans affecter la licéité des traitements antérieurs. Pour exercer ces droits, contactez le correspondant à la protection des données indiqué ci-dessus.

J'ai été informé(e) de mes droits en tant que personne concernée.

Section 6 — Signature

J'ai lu et compris le présent formulaire de consentement.

Je consens à ce que la signature électronique ait le même effet juridique qu'une signature manuscrite.

Personne concernée — nom en lettres capitales :

Date :

Facultatif — téléverser une copie d'une pièce d'identité ou d'un document justificatif :

Ce modèle est fourni uniquement à titre de référence. Les règles de protection des données varient selon les juridictions (RGPD, PDPA, CCPA, etc.). Consultez un conseil qualifié avant de vous fonder sur ce document.