Autorisation de Droit à l'Image

La présente autorisation permet au demandeur de capter et d'utiliser l'image, la ressemblance, la voix et les enregistrements du sujet pour les canaux et finalités spécifiques décrits ci-dessous. Le sujet décide quels canaux sont autorisés au moyen des cases à cocher de la section 3.

Section 1 — Sujet

Nom complet du sujet :

Date de naissance :

E-mail :

Téléphone :

Section 2 — Demandeur

Nom du demandeur ou de l'organisation :

Adresse du demandeur :

Nom du projet ou de l'événement :

Section 3 — Canaux autorisés (au choix du sujet)

Cochez UNIQUEMENT les canaux que le demandeur est autorisé à utiliser. Les canaux non cochés NE sont PAS autorisés.

Site Internet et blog propres du demandeur

Réseaux sociaux (Instagram, Facebook, TikTok, YouTube, LinkedIn)

Supports marketing imprimés (brochures, affiches, flyers)

Publicité payante (en ligne et hors ligne)

Usage interne (supports de formation, communications internes)

Communiqués de presse et couverture rédactionnelle

Section 4 — Usages exclus

Indiquez les usages, contextes ou modifications spécifiques que le sujet n'autorise PAS (par exemple : publicité politique, contenu pour adultes, entraînement d'IA) :

Section 5 — Durée et contrepartie

Date de début de l'autorisation :

Date de fin de l'autorisation (laisser vide pour une durée indéterminée) :

Contrepartie versée (devise et montant ; inscrire « aucune » à défaut de contrepartie) :

Le sujet peut révoquer la présente autorisation moyennant un préavis écrit de 30 jours. La révocation est sans effet sur les supports déjà produits et diffusés ; en revanche, à l'expiration du préavis, le demandeur cessera d'utiliser l'image du sujet dans toute nouvelle production.

Section 6 — Déclarations et signatures

J'ai lu et compris la présente autorisation.

Je confirme être le sujet identifié ci-dessus ou être habilité à signer pour son compte.

Je consens à ce que la signature électronique ait la même valeur juridique que la signature manuscrite.

Sujet — nom en lettres capitales :

Date :

Si le sujet est mineur, un parent ou représentant légal doit également signer :

Parent ou représentant légal — nom en lettres capitales :

Date :

Facultatif — téléversez une pièce d'identité ou un échantillon d'image/clip à titre de référence :

Ce modèle est fourni à titre de référence uniquement. Le droit à l'image varie selon les juridictions. Consultez un conseil qualifié avant de vous appuyer sur ce document, en particulier pour les mineurs ou un usage commercial.