Acceptation des risques et décharge de responsabilité

Avant de commencer votre accompagnement, nous vous demandons de lire et de signer cette décharge. Elle couvre les risques inhérents à l'activité physique, votre obligation de communiquer tout antécédent médical pertinent, et votre reconnaissance qu'un entraînement comporte un risque réel de blessure. Merci de lire attentivement et de poser toutes vos questions avant de signer.

Informations du participant

Nom complet (état civil) :

Date de naissance :

Téléphone portable :

E-mail :

Contact d'urgence

Nom du contact :

Lien de parenté :

Téléphone du contact :

Déclaration médicale

Veuillez indiquer si les éléments suivants vous concernent :

Pathologie cardiaque ou douleurs thoraciques à l'effort

Hypertension / hypotension

Diabète

Asthme ou affection respiratoire

Intervention chirurgicale ou blessure récente (12 derniers mois)

Grossesse

Problèmes articulaires, dorsaux ou musculaires chroniques

Aucun des éléments ci-dessus — je suis en bonne santé générale

Merci de décrire toute pathologie, traitement ou blessure antérieure dont nous devrions avoir connaissance :

Acceptation des risques

Merci de lire et de valider chaque déclaration :

Je comprends que l'exercice physique comporte des risques inhérents, notamment des claquages musculaires, des blessures articulaires, des chutes, des accidents cardiovasculaires et, dans de rares cas, des blessures graves voire un décès.

Je confirme que les informations médicales que j'ai communiquées sont exactes et complètes.

J'ai consulté un médecin avant de reprendre l'exercice si j'ai l'une des affections mentionnées ci-dessus.

Je m'engage à informer immédiatement mon coach de toute douleur, vertige ou inconfort pendant les séances.

Décharge de responsabilité

J'accepte volontairement tous les risques liés à ma participation à l'entraînement et dégage le coach et l'établissement de toute réclamation résultant d'une négligence ordinaire, dans toute la mesure permise par le droit applicable.

Je comprends que cette décharge ne couvre pas la responsabilité pour faute lourde ou manquement volontaire de la part du coach ou de l'établissement.

Autorisation photo / vidéo (facultatif)

J'accepte d'être photographié(e) ou filmé(e) pendant les séances à des fins de réseaux sociaux ou de communication

Je refuse la prise de photos ou de vidéos (je continuerai à m'entraîner — simplement sans images)

Signature

Représentant autorisé — nom en lettres capitales :

Touchez pour signer

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Date de signature :

Signataire — nom :

Touchez pour signer

Dessinez votre signature dans la fenêtre contextuelle

Date de signature :

Entraînement personnel

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