Boîte à outils pro de la clinique dentaire

Une boîte à outils complète pour les cliniques dentaires établies, incluant un contrat d'adhésion de soins annuel et un bilan détaillé de l'évolution orthodontique

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Inscription du patient et antécédents médicaux

Bienvenue ! Veuillez prendre quelques minutes pour remplir ce formulaire avant votre rendez-vous. Vos informations nous aident à vous fournir les soins les plus sûrs et les plus personnalisés possibles. Tout ce que vous partagez est strictement confidentiel.

Section 1 — Informations personnelles

Quel est votre nom complet ?

Date de naissance :

Numéro de téléphone :

Adresse e-mail :

Nom du contact d'urgence :

Téléphone du contact d'urgence :

Section 2 — Antécédents médicaux

Veuillez cocher les conditions qui s'appliquent à vous :

Maladie cardiaque

Diabète

Hypertension artérielle

Asthme

Troubles de la coagulation

VIH / Hépatite

Épilepsie

Grossesse

Aucune des réponses ci-dessus

Médicaments actuels (listez tous, y compris les compléments) :

Section 3 — Allergies

Avez-vous des allergies connues ? Cochez toutes celles qui s'appliquent :

Pénicilline

Latex

Anesthésie

Aspirine

Iode

Aucune allergie connue

Veuillez décrire vos allergies et toute réaction que vous avez pu avoir :

Section 4 — Votre historique dentaire

Quand a eu lieu votre dernière visite chez le dentiste ?

Quel est le motif principal de votre visite aujourd'hui ?

Section 5 — Anxiété dentaire

C'est tout à fait normal de se sentir nerveux. Le savoir nous aide à mieux prendre soin de vous. Comment décririez-vous votre niveau d'anxiété face aux visites dentaires ?

Aucune anxiété

Légère

Modérée

Sévère

Section 6 — Assurance

Organisme d'assurance :

Veuillez télécharger une photo de votre carte d'assurance :

Merci d'avoir complété votre inscription. Nous avons hâte de vous accueillir et de nous assurer que vous vous sentez à l'aise tout au long de votre visite.

Utiliser ce modèle

Modèles inclus dans ce pack

The Boîte à outils pro de la clinique dentaire pack includes 7 ready-to-use templates. Each one is a structured, fully editable form you can share with clients to collect information, documents, and signatures in one place.

Questions fréquentes

What's included in the Boîte à outils pro de la clinique dentaire templates?
The Boîte à outils pro de la clinique dentaire pack contains 7 templates: Inscription du patient et antécédents médicaux, Formulaire de consentement de traitement, Instructions de soins post-traitement, Suivi et enquête de satisfaction, Plan de traitement dentaire et devis, Contrat d'adhésion de soins dentaires annuel, Bilan de l'évolution du traitement orthodontique. Each is ready to use and fully editable.
Can I customize these templates?
Yes. Every Pocper template is fully editable — add or remove fields, change the wording, and adapt each form to your workflow before sharing it with clients.
How do I use the Boîte à outils pro de la clinique dentaire templates?
Import the pack into your Pocper workspace, open a template, tailor it to your needs, then share a link so clients can fill it out and upload documents in real time.