Boîte à outils pro de la clinique dentaire
Une boîte à outils complète pour les cliniques dentaires établies, incluant un contrat d'adhésion de soins annuel et un bilan détaillé de l'évolution orthodontique
Commencer avec PocperUne boîte à outils complète pour les cliniques dentaires établies, incluant un contrat d'adhésion de soins annuel et un bilan détaillé de l'évolution orthodontique
Commencer avec PocperCe bilan est rempli par vous, le patient, à mi-parcours de votre traitement orthodontique. Vos réponses sincères sur le confort, le temps de port et les soins quotidiens aident votre orthodontiste à ajuster votre plan et à maintenir votre traitement sur la bonne voie. La section clinique en haut est remplie par le cabinet avant que vous ne receviez ce formulaire.
Les informations suivantes sont remplies par le cabinet.
Nom du patient :
Type d'appareil :
Date de début du traitement :
Étape du bilan / mois :
Date à laquelle vous remplissez ce bilan :
Depuis votre dernière visite, quel a été le confort de vos bagues ou gouttières ?
Confortable
Légère gêne
Souvent douloureux
Avez-vous rencontré l’une des situations suivantes ? Cochez toutes les cases qui s’appliquent :
Un bracket ou un fil cassé
Un fil qui pique ou qui frotte
Une gouttière perdue ou fissurée
Des aphtes ou des plaies dans la bouche
Aucune de ces situations
Décrivez avec vos propres mots tout problème de confort :
Les détails de confort et d’ajustement ci-dessus reflètent honnêtement ma propre expérience.
Dites-nous honnêtement comment vous avez porté et entretenu votre appareil. Remplissez la colonne de droite avec votre propre réponse.
Question | Votre réponse |
|---|---|
Nombre moyen d’heures par jour où vous portez vos gouttières / élastiques | |
Nombre de brossages par jour | |
À quelle fréquence utilisez-vous le fil dentaire / les brossettes interdentaires | |
Gouttières perdues ou non portées depuis la dernière visite |
Quels aliments ou habitudes ont été les plus difficiles à respecter ? Cochez toutes les cases qui s’appliquent :
Éviter les aliments durs ou collants
Porter les élastiques comme indiqué
Nettoyer après chaque repas
Aucune — j’ai tout respecté
Les détails de temps de port et d’entretien ci-dessus sont exacts, à ma connaissance.
Dans quelle mesure êtes-vous satisfait des progrès que vous pouvez constater jusqu’à présent ?
Très satisfait
Assez satisfait
Pas encore sûr
Inquiet au sujet des progrès
Quels changements avez-vous remarqués sur vos dents ou votre occlusion ?
Y a-t-il quelque chose qui vous préoccupe ou une question que vous souhaitez poser lors de votre prochaine visite ?
Facultatif — téléchargez une photo récente de votre sourire ou d’une pièce cassée :
Les réponses que j’ai données dans ce bilan sont véridiques et complètes, à ma connaissance.
Je comprends que le respect des consignes de port et d’entretien influe sur la durée de mon traitement.
Je souhaite que mon orthodontiste examine les préoccupations que j’ai soulevées ci-dessus lors de mon prochain rendez-vous.
Patient (ou parent/tuteur) — nom en lettres capitales :
Date :
Merci d’avoir pris le temps de remplir ce bilan. Vos retours aident votre orthodontiste à vous offrir le meilleur résultat possible.
The Bilan de l'évolution du traitement orthodontique template is a ready-to-use form from Pocper's Boîte à outils pro de la clinique dentaire pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.