Boîte à outils pro de la clinique dentaire
Une boîte à outils complète pour les cliniques dentaires établies, incluant un contrat d'adhésion de soins annuel et un bilan détaillé de l'évolution orthodontique
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Téléphone du contact d'urgence :
Veuillez cocher les conditions qui s'appliquent à vous :
Maladie cardiaque
Diabète
Hypertension artérielle
Asthme
Troubles de la coagulation
VIH / Hépatite
Épilepsie
Grossesse
Aucune des réponses ci-dessus
Médicaments actuels (listez tous, y compris les compléments) :
Avez-vous des allergies connues ? Cochez toutes celles qui s'appliquent :
Pénicilline
Latex
Anesthésie
Aspirine
Iode
Aucune allergie connue
Veuillez décrire vos allergies et toute réaction que vous avez pu avoir :
Quand a eu lieu votre dernière visite chez le dentiste ?
Quel est le motif principal de votre visite aujourd'hui ?
C'est tout à fait normal de se sentir nerveux. Le savoir nous aide à mieux prendre soin de vous. Comment décririez-vous votre niveau d'anxiété face aux visites dentaires ?
Aucune anxiété
Légère
Modérée
Sévère
Organisme d'assurance :
Veuillez télécharger une photo de votre carte d'assurance :
Merci d'avoir complété votre inscription. Nous avons hâte de vous accueillir et de nous assurer que vous vous sentez à l'aise tout au long de votre visite.
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