Boîte à outils pro de la clinique dentaire
Une boîte à outils complète pour les cliniques dentaires établies, incluant un contrat d'adhésion de soins annuel et un bilan détaillé de l'évolution orthodontique
Commencer avec PocperUne boîte à outils complète pour les cliniques dentaires établies, incluant un contrat d'adhésion de soins annuel et un bilan détaillé de l'évolution orthodontique
Commencer avec PocperSur la base de votre examen, nous avons préparé le plan de traitement ci-dessous avec un détail des honoraires. Veuillez examiner chaque étape, l'ordre prévu et le reste à charge. Une fois votre signature apposée, nous établirons les consentements individuels pour chaque soin et commencerons la prise de rendez-vous.
Nom du patient :
Numéro de dossier :
Plan établi par (chirurgien-dentiste) :
Date :
Principales constatations de l'examen et des radiographies :
[Le chirurgien-dentiste consigne les constatations cliniques]
Actes inclus et honoraires :
[Le chirurgien-dentiste détaille les actes et honoraires de la Phase 1]
Sous-total Phase 1 :
Actes inclus et honoraires :
[Le chirurgien-dentiste détaille les actes et honoraires de la Phase 2]
Sous-total Phase 2 :
Actes inclus et honoraires (facultatif — différé sauf demande contraire) :
[Le chirurgien-dentiste détaille les actes optionnels et honoraires de la Phase 3, le cas échéant]
Sous-total Phase 3 :
Honoraires totaux estimés (toutes phases) :
Prise en charge estimée (Sécurité sociale / mutuelle) :
Reste à charge estimé pour le patient :
Ordre recommandé et calendrier prévisionnel :
[Le chirurgien-dentiste consigne l'ordre recommandé et le calendrier prévisionnel]
Je comprends qu'il s'agit d'une estimation ; les honoraires réels peuvent évoluer si des soins supplémentaires s'avèrent nécessaires ou sont découverts pendant les interventions.
Je comprends que la prise en charge par l'assurance est une estimation basée sur mon contrat et ne constitue pas une garantie de paiement.
Je comprends qu'un formulaire de consentement écrit distinct me sera remis avant chaque acte majeur.
J'ai eu l'occasion de poser des questions et il y a été répondu de manière satisfaisante.
J'accepte le plan de traitement complet tel que présenté
J'accepte uniquement les Phases 1 et 2 (sans les soins optionnels)
J'ai besoin de davantage de temps pour décider — veuillez me recontacter
The Plan de traitement dentaire et devis template is a ready-to-use form from Pocper's Boîte à outils pro de la clinique dentaire pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.