Boîte à outils pro de la clinique dentaire
Une boîte à outils complète pour les cliniques dentaires établies, incluant un contrat d'adhésion de soins annuel et un bilan détaillé de l'évolution orthodontique
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Commencer avec PocperCe contrat définit les conditions d’une adhésion de soins dentaires annuels entre le cabinet dentaire (« le Cabinet ») et le patient (« l’Adhérent »). Il ne s’agit pas d’une assurance dentaire. Il ne prend effet que lorsque les DEUX parties ont signé ci-dessous. Le Cabinet complète et signe d’abord les détails du plan et des honoraires, puis partage ce document avec l’Adhérent pour examen et contresignature, soit dans l’application, soit en l’imprimant, en le signant et en téléversant une copie numérisée.
Cabinet (nom / nom de la clinique) :
Adhérent (nom légal complet) :
Courriel de l’Adhérent :
Date de début de l’adhésion :
Durée initiale :
Pendant chaque année de la durée, le Cabinet fournira à l’Adhérent les soins préventifs énumérés ci-dessous :
Prestation | Inclus par an | Remarques |
|---|---|---|
Tout traitement non énuméré ci-dessus — y compris les soins de restauration, d’urgence ou spécialisés — est exclu de cette adhésion et fait l’objet d’un devis et d’une facturation distincts au titre de la Section 4.
J’ai lu et je comprends quelles prestations sont incluses dans mon adhésion.
Élément | Montant | Cycle de facturation |
|---|---|---|
Cotisation d’adhésion | ||
Remise Adhérent sur les traitements supplémentaires | ||
Frais de retard de paiement |
La cotisation d’adhésion est payable au début de chaque cycle de facturation et n’est pas remboursable une fois que les soins préventifs de ce cycle ont commencé. Les visites incluses n’ont aucune valeur en espèces et ne peuvent être échangées contre d’autres traitements.
J’ai lu et j’accepte les conditions d’honoraires et de paiement de cette section.
Les traitements dépassant les soins préventifs inclus sont proposés à l’Adhérent avec la remise indiquée à la Section 3. Tout traitement de ce type sera présenté dans un devis écrit distinct et devra être approuvé par l’Adhérent avant le début des travaux. Cette adhésion n’oblige pas l’Adhérent à accepter un traitement supplémentaire.
Je comprends comment les traitements supplémentaires sont estimés, remisés et facturés.
L’Adhérent s’engage à prévenir au moins 24 heures à l’avance pour modifier ou annuler un rendez-vous. Les visites incluses manquées sans préavis suffisant peuvent être comptabilisées comme utilisées et ne sont pas reportées. Une répétition de rendez-vous manqués peut, à la discrétion du Cabinet, entraîner des frais ou le non-renouvellement de cette adhésion.
Je comprends le délai de préavis et les conséquences des rendez-vous manqués.
Le Cabinet conservera la confidentialité des dossiers dentaires et personnels de l’Adhérent et ne les utilisera que pour prodiguer des soins, gérer cette adhésion et respecter ses obligations légales. Les dossiers sont conservés et partagés conformément aux lois applicables en matière de protection des données et de dossiers de santé. L’Adhérent peut demander l’accès à ses dossiers à tout moment.
Je consens à la collecte et à l’utilisation de mes dossiers telles que décrites dans cette section.
Après la durée initiale, cette adhésion se renouvelle automatiquement pour des périodes successives de même durée, sauf si l’une des parties notifie par écrit le non-renouvellement au moins 30 jours avant la fin de la période en cours. Chaque partie peut mettre fin à cette adhésion en cas de manquement substantiel non corrigé dans les 14 jours suivant la notification écrite. À la résiliation, l’Adhérent paie tout traitement supplémentaire déjà fourni ; les cotisations d’adhésion déjà versées pour le cycle en cours ne sont pas remboursées.
J’ai lu et j’accepte les conditions de résiliation et de renouvellement de cette section.
J’ai lu et compris chaque section de ce contrat.
Je comprends que cette adhésion n’est pas une assurance dentaire.
J’ai eu l’occasion de poser des questions et de solliciter un avis indépendant.
Je consens à ce que les signatures électroniques aient le même effet juridique que les signatures manuscrites.
Je suis autorisé à conclure ce contrat au nom de la partie désignée ci-dessus.
Cabinet — nom en lettres capitales :
Date :
Adhérent — nom en lettres capitales :
Date :
Facultatif — téléversez une copie numérisée contresignée de ce contrat :
Ce modèle est fourni à titre de référence uniquement et ne constitue pas un avis juridique ou dentaire. Consultez un conseiller qualifié avant de vous fier à ce document.
The Contrat d'adhésion de soins dentaires annuel template is a ready-to-use form from Pocper's Boîte à outils pro de la clinique dentaire pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.