Plan de tratamiento y autorizacion economica

Este formulario describe las pruebas recomendadas para su mascota y el coste estimado. Revisese con nuestro equipo, marque los servicios que desea autorizar y firme al final.

Seccion 1 — Paciente y motivo de consulta

Nombre de la mascota:

Nombre del propietario:

Motivo de consulta / diagnostico de trabajo:

Seccion 2 — Pruebas diagnosticas recomendadas

Marque cada prueba que desee que realicemos. Su veterinario le explicara el motivo de cada una.

Hemograma completo (CBC) y bioquimica

Coprologico para deteccion de parasitos

Prueba de filaria / enfermedades transmitidas por garrapatas

Radiografias (rayos X)

Ecografia abdominal o cardiaca

Citologia / puncion-aspiracion con aguja fina

Medicion de presion arterial

Seccion 3 — Tratamiento y hospitalizacion

Medicacion inyectable (antibioticos, analgesia, antiemeticos, etc.)

Medicacion oral / para llevar a casa

Fluidoterapia intravenosa

Hospitalizacion con atencion de enfermeria (por dia)

Derivacion a un especialista o centro de urgencias 24h

Seccion 4 — Coste estimado

Los presupuestos se elaboran de buena fe, pero las necesidades de su mascota pueden cambiar una vez iniciado. Si son necesarios servicios adicionales, le contactaremos antes de continuar.

Deposito requerido hoy:

Seccion 5 — Seguro de mascota

Mi mascota tiene seguro — tramitare yo mismo la reclamacion tras el pago.

Facilitenme facturas desglosadas e historial clinico para mi reclamacion al seguro.

Compania aseguradora y numero de poliza:

Seccion 6 — Limite de presupuesto

Si el coste es una limitacion, indiquenoslo para que podamos priorizar los pasos mas importantes.

Importe maximo que autoriza a gastar sin llamar antes:

Toca para firmar

Dibuja tu firma en la ventana emergente

Seccion 7 — Autorizacion y pago

Autorizo los servicios marcados y acepto que el pago se realizara en el momento de la prestacion.

Gracias. Le mantendremos informado a medida que avancen las pruebas.

Plan de tratamiento y autorizacion economica

Este formulario describe las pruebas recomendadas para su mascota y el coste estimado. Revisese con nuestro equipo, marque los servicios que desea autorizar y firme al final.

Seccion 1 — Paciente y motivo de consulta

Nombre de la mascota:

Nombre del propietario:

Motivo de consulta / diagnostico de trabajo:

Seccion 2 — Pruebas diagnosticas recomendadas

Marque cada prueba que desee que realicemos. Su veterinario le explicara el motivo de cada una.

Hemograma completo (CBC) y bioquimica

Coprologico para deteccion de parasitos

Prueba de filaria / enfermedades transmitidas por garrapatas

Radiografias (rayos X)

Ecografia abdominal o cardiaca

Citologia / puncion-aspiracion con aguja fina

Medicion de presion arterial

Seccion 3 — Tratamiento y hospitalizacion

Medicacion inyectable (antibioticos, analgesia, antiemeticos, etc.)

Medicacion oral / para llevar a casa

Fluidoterapia intravenosa

Hospitalizacion con atencion de enfermeria (por dia)

Derivacion a un especialista o centro de urgencias 24h

Seccion 4 — Coste estimado

Los presupuestos se elaboran de buena fe, pero las necesidades de su mascota pueden cambiar una vez iniciado. Si son necesarios servicios adicionales, le contactaremos antes de continuar.

Deposito requerido hoy:

Seccion 5 — Seguro de mascota

Mi mascota tiene seguro — tramitare yo mismo la reclamacion tras el pago.

Facilitenme facturas desglosadas e historial clinico para mi reclamacion al seguro.

Compania aseguradora y numero de poliza:

Seccion 6 — Limite de presupuesto

Si el coste es una limitacion, indiquenoslo para que podamos priorizar los pasos mas importantes.

Importe maximo que autoriza a gastar sin llamar antes:

Toca para firmar

Dibuja tu firma en la ventana emergente

Seccion 7 — Autorizacion y pago

Autorizo los servicios marcados y acepto que el pago se realizara en el momento de la prestacion.

Gracias. Le mantendremos informado a medida que avancen las pruebas.

Clínica Veterinaria

Plan de tratamiento y autorizacion economica

Seccion 1 — Paciente y motivo de consulta

Seccion 2 — Pruebas diagnosticas recomendadas

Seccion 3 — Tratamiento y hospitalizacion

Seccion 4 — Coste estimado

Seccion 5 — Seguro de mascota

Seccion 6 — Limite de presupuesto

Seccion 7 — Autorizacion y pago

Acerca de esta plantilla

Qué incluye esta plantilla

Preguntas frecuentes

Plan de tratamiento y autorizacion economica

Seccion 1 — Paciente y motivo de consulta

Seccion 2 — Pruebas diagnosticas recomendadas

Seccion 3 — Tratamiento y hospitalizacion

Seccion 4 — Coste estimado

Seccion 5 — Seguro de mascota

Seccion 6 — Limite de presupuesto

Seccion 7 — Autorizacion y pago

Acerca de esta plantilla

Qué incluye esta plantilla

Preguntas frecuentes

Más plantillas en Clínica Veterinaria