Ficha de admision de nuevo paciente y propietario
Bienvenido a nuestra clinica veterinaria. Por favor, cuentenos sobre su mascota y sobre usted para que nuestro equipo pueda ofrecer la mejor atencion posible. Si dispone de cartillas de vacunacion o historiales medicos de un veterinario anterior, puede subirlos al final.
Seccion 1 — Datos del propietario / tutor
Nombre completo del propietario:
Telefono movil (mejor numero para localizarle durante la visita de su mascota):
Direccion de correo electronico:
Seccion 2 — Sobre su mascota
Fecha de nacimiento (o edad aproximada):
Seccion 3 — Estado de vacunacion
Marque todas las vacunas que ha recibido su mascota. Si no esta seguro, dejelo en blanco — revisaremos la documentacion con usted.
Fecha del ultimo refuerzo antirrabico (si la conoce):
Seccion 4 — Historial medico y motivo de consulta actual
Le han diagnosticado alguna de las siguientes afecciones? Marque todas las que correspondan:
Indique todos los medicamentos y suplementos actuales (nombre, dosis, frecuencia):
Alergias conocidas a medicamentos, alimentos o factores ambientales:
Motivo principal de la consulta de hoy (sintomas, revision, vacunacion, etc.):
Seccion 5 — Temperamento y manejo
Conocer como se comporta su mascota en el veterinario nos ayuda a mantener a todos seguros y tranquilos. Marque todas las que correspondan:
Seccion 6 — Veterinario previo y documentacion
Suba cartillas de vacunacion, analiticas previas o cualquier documento que quiera que revisemos:
Gracias. Su mascota esta en buenas manos — nuestro equipo revisara esta informacion antes de la visita y adaptara la exploracion en consecuencia.