客户基本需求表

欢迎！此表单帮助我们了解您的现况，以便为您连接合适的支援服务。没有对错之分——请分享您感到舒适的内容即可。填写大约需要 10 分钟。

第一部分——个人基本信息

法定全名：

偏好的称呼：

出生日期：

联系电话：

电子邮件：

请告知您偏好的联系方式（例如：仅限短信、避免早上 9 点前来电）：

第二部分——居住状况

请选择您目前的居住状况（可多选）：

租用自己的住所

暂住家人或朋友处

居住于庇护所或过渡性住所

居住于车辆或户外空间

目前无稳定居所

其他（请于下方说明）

您目前的居住状况稳定吗？

是否有其他关于居住状况想补充的内容？

第三部分——饮食安全

请描述您目前的食物获取状况（可多选）：

我有稳定且可靠的食物来源

我有时担心食物不够

我曾因缺乏食物或金钱而跳过餐食

我目前使用食物银行或社区餐饮计划

我有饮食限制或过敏，限制了我的选择

请描述任何饮食需求或限制：

第四部分——健康与医疗需求

您只需分享您感到舒适的内容。此信息帮助我们为您连接适合的健康支援。

您目前有固定的医生或基层医疗提供者吗？

有，我有固定的医生或诊所

没有固定医生

不确定／我使用急诊或门诊

是否有任何我们需要了解的健康需求或疑虑？（例如：药物获取、行动能力、心理健康支援）

您目前有健康保险或福利卡吗？

有

没有

不确定

第五部分——就业与收入

请选择最能描述您目前就业状况的选项（可多选）：

全职受雇

兼职或临时工

自雇或自由职业者

目前在找工作

因健康或残疾无法工作

退休

学生

您目前的收入来源有哪些？（可多选）

薪资或工资

政府补助或收入支持

残疾补助金

退休金或养老金

目前无收入

是否有其他关于就业或收入状况想补充的内容？

第六部分——支持网络

了解您现有的支持者有助于我们在您已有的优势基础上继续建立。

您目前的支持网络包含哪些人？（可多选）

家庭成员

朋友

宗教或信仰社群

咨询师或心理健康专业人员

社工或个案管理员

社区组织或支持团体

目前感觉支持网络薄弱

是否有紧急联系人？如有，请提供姓名与电话：

关于您的支持网络还有什么想告诉我们的？

辅助文件

如有任何能帮助我们了解您情况的文件（例如：身份证、医疗信函、福利声明），欢迎在此上传。此为选填。

感谢您抽空填写此表单。您的资料将保密，仅用于为您连接所需的支援服务。我们的工作人员将尽快与您联系。