中医初诊问诊与体质评估

本表收集您完整的病史、生活方式与体质背景，以便医师进行准确的辨证，并设计个性化的中医诊疗方案。请尽量完整作答——每一个细节都有帮助。

患者信息

姓名：

出生日期：

性别：

女

男

非二元／其他

不愿透露

职业：

身高（厘米）：

体重（千克）：

联系电话：

电子邮箱：

紧急联系人（姓名与电话）：

主诉

本次就诊的主要原因——请用您自己的话描述：

病程（例如 3 周、2 年）：

当前严重程度（0 = 无，10 = 最严重）：

现病史

症状是何时开始出现的，又是如何演变的？

加重因素（什么会让症状变重）：

缓解因素（什么会让症状好转）：

曾尝试过的治疗（西医、中医、保健品、自我照护）：

既往病史——西医

慢性疾病（请勾选所有适用项）：

高血压

糖尿病

心血管疾病

哮喘／呼吸系统疾病

自身免疫性疾病

肿瘤病史

既往手术

上述任何项目的详情：

目前用药（名称、剂量、频次）：

已知过敏：

既往病史——中医

本人曾接受过中医治疗

若有，治疗了什么、有效与无效之处：

既往中医师／诊所（如有）：

已知中药敏感或过往不良反应：

八纲辨证

阴阳偏向：

偏阴（怕冷、安静、内敛）

阴阳平衡

偏阳（怕热、活跃、躁动）

寒热：

常感寒冷（手脚冰凉，喜温）

常感燥热（身热，喜凉）

寒热夹杂或交替

虚实：

虚证表现——疲倦、面色苍白、声低、脉弱

实证表现——疼痛剧烈、胀满、声高、脉有力

表里：

表证——近期发病、症状偏表浅、与天气／受寒相关

里证——慢性、与脏腑相关、症状偏深层

上述各项简要备注：

五行偏向

主导五行（请勾选最贴近的一项）：

木——肝／胆

火——心／小肠

土——脾／胃

金——肺／大肠

水——肾／膀胱

常见情志特征（请勾选所有适用项）：

易怒／烦躁（木）

焦虑／心神不宁（火）

思虑过度／忧思（土）

悲伤／哀愁（金）

恐惧／易惊（水）

体质备注：

睡眠与精力

入睡情况：

入睡顺利

入睡困难

躺床 30 分钟以上仍清醒

夜间醒来情况：

不会醒——一觉到天亮

醒来 1 次

醒来 2-3 次

频繁醒来且难以再次入睡

梦境：

多梦

噩梦／恶梦

少梦／不易记得

日间精力：

晨起精力低——启动较慢

午后乏力

傍晚疲倦

全日精力稳定

整体疲劳程度（0 = 无，10 = 严重）：

饮食与消化

食欲：

旺盛

正常

差

不稳定

偏好的味道（请勾选所有适用项）：

甘

咸

酸

苦

辛

消化情况：

餐后腹胀

反酸／烧心

餐后困重／倦怠

排便情况：

每日规律

便溏／松软

便干／便秘

溏结交替

口渴：

口渴不明显

正常

口渴明显——饮水多

冷热饮食偏好：

偏好冷食冷饮

偏好温／热的饮食

小便

日间频次：

少于 4 次

4-6 次

7-10 次

10 次以上

夜间起夜（夜尿）

每晚夜尿次数：

颜色：

清／淡

黄

深黄／浓

感觉：

灼热

尿急

尿无力／淋漓

月经／妇科病史（如适用）

周期长度（天）：

经量：

量少

量适中

量多

有血块

痛经程度（0 = 无，10 = 剧烈）：

经前症状（情绪、乳房胀痛、食欲变化等）：

怀孕次数：

生育次数：

生活方式

工作压力（0 = 无，10 = 极大）：

运动频率：

不运动／久坐

每周 1-2 次

每周 3-4 次

每天

吸烟

饮酒——偶尔

饮酒——经常

使用娱乐性物质

环境暴露（化学物质、粉尘、寒冷、潮湿等）：

情志状态

近期情绪变化——情绪类型、诱因、出现频率：

压力程度（0 = 无，10 = 难以承受）：

中医诊疗目标

您希望通过本次中医诊疗获得怎样的成效？

确认告知

本人所提供的信息属实，准确无误

本人愿意配合生活方式与饮食调养建议

本人理解中医为西医诊疗的辅助手段，并非替代

感谢您的填写。医师会在面诊前审阅这些回答，并结合脉诊与舌诊，为您设计个性化的诊疗方案。