患者健康与体质档案

这是您在本诊所的常设健康档案——由您与医师共同维护、贯穿整个疗程的单一副本，并不隶属于任何一次就诊。当您的体质、用药或健康状况有所改变时，请随时更新，我们才能依据最准确的整体情况为您诊治。

患者基本资料

姓名：

出生日期：

电话：

电子邮箱：

紧急联系人（姓名与电话）：

初诊日期：

体质辨识

主要体质类型（随诊察逐步厘清后更新）：

平和质

气虚质

阳虚质

阴虚质

痰湿质

湿热质

血瘀质

气郁质

特禀质（过敏体质）

体质备注——舌象、脉象、寒热倾向，以及整体情况随时间的变化：

慢性病与西医病史

目前慢性疾病、既往诊断及重大手术——如知晓日期请一并填写：

与诊疗相关的家族病史：

过敏与敏感反应

药物过敏：

中药敏感或既往对中药方剂的不良反应：

食物、环境或其他敏感反应：

目前用药与保健品

处方与非处方药、中药方剂及保健品——名称、剂量与服用原因。请保持更新，以便我们留意中西药相互作用：

安全注意事项

请勾选目前符合的项目——这些状况会影响哪些治疗是安全的：

怀孕中或准备怀孕

目前哺乳中

装有心脏起搏器或其他植入式电子装置

正在服用抗凝血剂／血液稀释剂

有凝血功能障碍或容易瘀青

上述任一项目的补充说明（日期、细节、变化）：

辨证与疗程记录

由医师维护的累积摘要——当前辨证、主要治则、所用方剂与穴位处方，以及患者在各疗程中的反应。最新记录置于最上方。

持续记录

状况有变时请加注日期记录——新增用药、怀孕、人生重大事件、对某方剂的反应，或体质的转变。最新记录置于最上方。

请保持本档案更新——这是我们每次就诊时为您诊治所依据的健康全貌。

中医诊所

患者健康与体质档案

此套装中的模板

患者健康与体质档案

中医初诊问诊与体质评估

辨证论治与诊疗方案

治疗记录

中药处方记录

疗程结束与随访

诊所服务与治疗指南

常见问题