中药处方记录

今日所开中药处方的正式记录——按君、臣、佐、使配伍，载明煎煮方法、用法用量、注意事项及随访安排。

处方基本信息

患者姓名：

处方日期：

医师：

方剂名称：

方剂类型：

古方

加减方

自拟方

外用

患者证型回顾

辨证：

本方所对应的治则：

方剂组成

每行请填写：药材名称、拼音／拉丁名、用量（克），并勾选其角色：君／臣／佐／使。

1. / 拼音或拉丁名： — 克

君臣佐使

2. / 拼音或拉丁名： — 克

君臣佐使

3. / 拼音或拉丁名： — 克

君臣佐使

4. / 拼音或拉丁名： — 克

君臣佐使

5. / 拼音或拉丁名： — 克

君臣佐使

6. / 拼音或拉丁名： — 克

君臣佐使

7. / 拼音或拉丁名： — 克

君臣佐使

8. / 拼音或拉丁名： — 克

君臣佐使

9. / 拼音或拉丁名： — 克

君臣佐使

10. / 拼音或拉丁名： — 克

君臣佐使

11. / 拼音或拉丁名： — 克

君臣佐使

12. / 拼音或拉丁名： — 克

君臣佐使

加减及思路（增减、剂量调整）：

煎煮方法

汤剂（水煎服）

颗粒剂（科学中药）

丸剂

酊剂

外敷

外洗

煎煮说明（例如浸泡 30 分钟，加水 600 毫升煎煮 30 分钟，分两次服用）：

服药安排

频次：

每日 1 次

每日 2 次（早晚各一次）

每日 3 次

服药时机：

饭前

饭后

空腹

睡前

温水送服

疗程长度

服药天数：

配药包数：

取药安排（例如每周取药、第 4 次就诊补药）：

注意事项

服药期间应忌口的食物：

辛辣食物

冷饮与冰品

生食（生鱼片、生菜沙拉等）

乳制品

特定过敏原（请于下方注明）

不可与以下西药／保健品同服：

妊娠／哺乳期注意事项：

可能的副作用

可预期的轻微反应（例如短暂的消化不适、大便习惯轻微变化）：

若出现严重反应（皮疹、呕吐、肿胀）的处理方式：

存放方法

保持干燥、煎好后冷藏保存等：

随访

下次就诊日期：

在家需追踪的指标（请勾选所有适用项）：

睡眠

消化

情绪

疼痛

已提供的症状日记模板（链接／格式）：

费用

每包单价：

总金额：

可使用医保

已收款

签署

医师签名：

患者已确认领取方剂，并知悉所有用法及注意事项

请按医嘱服药。若服用过程中出现任何不适，请在下次服药前先与本诊所联系。