治疗计划与心理咨询协议

本文件记录我们对未来心理咨询工作的共同理解——咨询的焦点、咨询安排，以及保障咨询关系安全有效的边界。这是一份会随您的目标演进而调整的协议，我们可以一起修订。

基本信息

来访者姓名：

咨询师姓名：

计划日期：

计划周期（例如「12 周」）：

工作性诊断／个案概念化

用通俗语言对个案进行临床概念化——我们对您经历的理解以及可能的影响因素：

初步 ICD/DSM 诊断（如适用）：

主诉议题摘要：

治疗目标

我们将围绕三个 SMART 目标——具体、可衡量、可达成、相关、有时限——展开工作。

#	目标	可衡量指标	检视周次
1
2
3

咨询取向

我们计划运用的咨询流派：

认知行为治疗（CBT）

辩证行为治疗（DBT）

接纳与承诺疗法（ACT）

接纳与承诺疗法（ACT）

眼动脱敏再加工（EMDR）

心理动力学取向

人本主义／以人为中心取向

家庭系统治疗

整合／综合取向

辅以团体治疗

选择此取向的理由：

咨询安排

咨询频率：

每周一次

每两周一次

每月一次

按需安排

单次时长（分钟）：

咨询方式：

面对面咨询

视频咨询

电话咨询

工作室地址：

首选联系方式：

咨询费用与付款

单次咨询费用：

套餐或多次预付方案（如有）：

可接受的付款方式：

保险处理方式：

网络内合作——直接结算

网络外合作——开具收据由来访者自行报销

不使用保险——自费

已约定浮动收费

浮动收费金额（如适用）：

取消政策

取消政策详情：

本人了解需提前 24 小时通知方可免费改约

本人理解逾期取消可能按单次课程全额收费

本人了解临时取消可能按全额收取费用

本人了解频繁取消可能促使我们暂停咨询并讨论后续安排

保密原则及其例外

我们会向谁、分享哪些内容，以及在何种情况下咨询师可能需采取额外措施以保障您和他人的安全：

本人了解保密原则及其例外，并知悉电子通讯（电子邮件、短信、视频）的隐私风险

本人同意若存在紧迫风险，咨询师可联系本人指定的紧急联系人

本人同意将咨询记录交予下方所列的医生或精神科医生

医生／精神科医生姓名：

远程咨询注意事项

若我们采用视频或电话方式开展咨询，请确认以下事项：

本人将于可自由表达的私密空间参与咨询

本人已准备网络中断时的备用方案（可拨打的电话号码）

本人了解视频咨询仅在本人明确同意后方可录制

咨询间沟通

消息回复的常规时间：

在危机时刻如何寻求支援（仅供参考——咨询师将与您讨论当地的危机热线及紧急服务）：

签署

来访者签名：

点此签名

在弹出窗口中手绘签名

咨询师签名：

点此签名

在弹出窗口中手绘签名

父母／监护人签名（来访者为未成年人时）：

点此签名

在弹出窗口中手绘签名

签署日期：

本人已阅读并同意上述条款

感谢您所表达的信任。心理咨询是一种合作关系——若您对本协议中任何内容希望调整，请随时提出；起步阶段把话讲清楚，往往能帮助后续工作顺利展开。

治疗计划与心理咨询协议

基本信息

工作性诊断／个案概念化

治疗目标

咨询取向

咨询安排

咨询费用与付款

取消政策

保密原则及其例外

远程咨询注意事项

咨询间沟通

签署

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