新客户资料表与利益冲突核查问卷

感谢您考虑委托本所处理相关事务。在详细讨论您的案件之前,请先填写本问卷,以便本所依职业伦理规范进行利益冲突 核查。填写本表并不构成委托关系,必须于本所提出委托书 并经您签署后,委托关系方始成立。

第一部分 — 潜在委托人信息

法定全名 (个人或法人):

曾使用之其他姓名 (婚前姓、前姓名或商号 DBA):

出生日期 / 法人成立日期:

通讯地址:

主要联系电话:

电子邮件:

偏好联系方式 (可多选):

电话 (可留语音留言)

电话 (请勿留语音留言)

电子邮件

短信

邮寄信件

第二部分 — 委托来源与前任律师

您是如何得知本所的?

本案是否曾委托其他律师处理?

是

否

若有,请注明前任律师 / 事务所名称及更换律师之原因:

第三部分 — 案件描述

案件最符合下列哪个法律领域?

家事法 (离婚、监护、抚养)

遗产规划 / 继承认证

移民法

人身伤害

不动产 / 房东房客纠纷

商业 / 公司法

劳动 / 就业

民事诉讼 / 合同纠纷

刑事辩护

其他 (请于下方说明)

请以您自己的话描述案件事实及相关情况:

是否有即将到期的开庭、提出期限或诉讼时效?

请说明该期限及其法律后果:

第四部分 — 利益冲突核查

本所在承接委托前,必须确认所有与案件有利害关系之个人或法人。请尽可能列出「每一位」相对人、证人及相关人士或公司,即使您认为他们不太可能介入。

所有相对人全名 (含化名):

已知证人全名:

相关公司、保险公司、共同被告、事业伙伴、与结果有利害关系之家人:

对方律师姓名 (如已知):

法院、仲裁庭或案号 (若已提出):

第五部分 — 确认声明

本人了解填写并提交本表并不构成律师委托关系。

本人了解本所将进行利益冲突核查,仅于无冲突时方会承接本案。

本人确认所填写之信息就本人所知皆为真实且完整。

本人同意本所以上方勾选之联系方式与本人联系。

在本所确认无利益冲突前,请勿寄送任何机密或受特权保护的文件。本所将于两个工作日内与您联系。