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医美 / 皮肤科诊所

医美诊所、皮肤科适用的咨询与皮肤评估、治疗方案与知情同意、操作记录、回访与效果评估、年度回顾与维护计划

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顾客肤况与疗程记录表

这是您在本机构的常设记录表，只有一份，由您与医疗团队在整个疗程关系中共同维护更新。它不会在每次预约时重新填写：面诊记录、疗程记录与随访结果全部回流到这份表单。肤况、用药或健康状况有变化时，请随时更新。

顾客基本资料

姓名：

病历／顾客编号：

出生日期：

手机：

电子邮箱：

紧急联系人（姓名／关系／电话）：

转诊医师或皮肤科医师（如有）：

首次到店日期：

主要负责医师：

常设肤质档案

Fitzpatrick 肤色分型：

第 I 型 — 极白皙，必定晒伤，从不晒黑

第 II 型 — 白皙，通常会晒伤，不易晒黑

第 III 型 — 中等肤色，有时晒伤，会逐渐晒黑

第 IV 型 — 橄榄色，很少晒伤，容易晒黑

第 V 型 — 棕色，极少晒伤，容易晒得很深

第 VI 型 — 深色素肤质，从不晒伤

长期肤况困扰 — 可多选：

色素问题 — 黄褐斑、晒斑、炎症后色素沉着

皱纹与容量流失

松弛 — 下颌线、颈部、中面部

痘痘、粉刺或毛孔粗大

泛红、玫瑰痤疮或可见毛细血管

疤痕 — 痘疤、术后疤痕或外伤疤痕

干燥、敏感或屏障受损

基础肤况记录 — 肤质纹理、肤色、敏感度、修复倾向、瘢痕疙瘩病史：

过敏史与目前用药

过敏 — 药物、利多卡因等麻醉剂、乳胶、玻尿酸、外用产品、金属、碘、粘合剂、食物：

目前用药与保健品 — 含剂量与开药医师：

异维A酸 — 最后一次服用日期（未曾服用请留空）：

使用中的抗凝血／抗血小板药物 — 名称与适应症：

用药资料最后确认日期：

禁忌状况与状态标记

勾选目前适用的所有标记，状况解除后请取消勾选。

目前怀孕中

目前哺乳中

操作部位有活动性感染、开放性伤口或炎症病灶

反复唇疱疹 — 口周疗程前需先行抗病毒预防用药

瘢痕疙瘩或增生性疤痕体质

自身免疫疾病或使用免疫抑制治疗

神经肌肉疾病 — 与肉毒素注射相关

曾植入永久性填充物或成分不明的植入材料

使用中的光敏感药物 — 激光与强脉冲光需谨慎

上述任一标记的补充说明 — 日期、开药医师建议、已取得的医嘱许可：

累积疗程记录

每次疗程记录一行，最新的放最下方。所有注射类产品都必须登记品牌与批号 — 这是可追溯性的依据。

日期	疗程方式	部位	产品／品牌／批号	单位数／ml	操作人员

延伸记录 — 表格填满后请接续在此：

有效的设备参数

记录此顾客耐受良好的参数，让任何一位操作人员都能安全复现。

设备／平台	探头／治疗头	可耐受的参数	观察到的反应

不良反应病史

记录每一次非预期反应，包括日期、涉及的疗程、处理方式与最终缓解情况 — 例如超出正常范围的淤青、肿胀延长、结节、色素改变、水疱或血管事件。

此顾客现已永久避免的疗程或产品：

照片档案索引

为此顾客留存的临床照片组建立索引，让任何一位操作人员都能快速调出正确的比对基准。

日期	档案／组别编号	拍摄角度	用途

目前存档的影像授权范围：

仅限病历记录使用

可与顾客一同查看术前术后对比

可去标识化后用于作品集或教学

目前的居家护理方案

早间流程 — 按使用顺序列出产品：

夜间流程 — 按使用顺序列出产品：

使用中的活性成分（视黄醇、酸类、维生素 C、氢醌）：

护理方案最后检视日期：

持续更新的记录

任何变动都以日期记录下来 — 新增用药、怀孕、约定的疗程方案、达成的目标、需要记住的偏好。最新的写在最上方。

本表最后更新日期：

更新人员：

请持续保持本表最新 — 这是机构每位操作人员在接触您的皮肤前所依据的记录。

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关于此模板

The 顾客肤况与疗程记录表 template is a ready-to-use form from Pocper's 医美 / 皮肤科诊所 pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.

此模板包含的内容

顾客肤况与疗程记录表
顾客基本资料
常设肤质档案
过敏史与目前用药
禁忌状况与状态标记
累积疗程记录
有效的设备参数
不良反应病史
照片档案索引
目前的居家护理方案
持续更新的记录

常见问题

What is the 顾客肤况与疗程记录表 template for?

It's a structured form you send to clients to collect the information, documents, and signatures a 医美 / 皮肤科诊所 workflow needs — without the back-and-forth of email.

Can I edit this template?

Yes. Import it into your Pocper workspace, then add, remove, or reword any field before sharing it. Every template is fully editable.

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