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医美 / 皮肤科诊所

医美诊所、皮肤科适用的咨询与皮肤评估、治疗方案与知情同意、操作记录、回访与效果评估、年度回顾与维护计划

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顾客肤况与疗程记录表

这是您在本机构的常设记录表，只有一份，由您与医疗团队在整个疗程关系中共同维护更新。它不会在每次预约时重新填写：面诊记录、疗程记录与随访结果全部回流到这份表单。肤况、用药或健康状况有变化时，请随时更新。

顾客基本资料

姓名：

病历／顾客编号：

出生日期：

手机：

电子邮箱：

紧急联系人（姓名／关系／电话）：

转诊医师或皮肤科医师（如有）：

首次到店日期：

主要负责医师：

常设肤质档案

Fitzpatrick 肤色分型：

第 I 型 — 极白皙，必定晒伤，从不晒黑

第 II 型 — 白皙，通常会晒伤，不易晒黑

第 III 型 — 中等肤色，有时晒伤，会逐渐晒黑

第 IV 型 — 橄榄色，很少晒伤，容易晒黑

第 V 型 — 棕色，极少晒伤，容易晒得很深

第 VI 型 — 深色素肤质，从不晒伤

长期肤况困扰 — 可多选：

色素问题 — 黄褐斑、晒斑、炎症后色素沉着

皱纹与容量流失

松弛 — 下颌线、颈部、中面部

痘痘、粉刺或毛孔粗大

泛红、玫瑰痤疮或可见毛细血管

疤痕 — 痘疤、术后疤痕或外伤疤痕

干燥、敏感或屏障受损

基础肤况记录 — 肤质纹理、肤色、敏感度、修复倾向、瘢痕疙瘩病史：

过敏史与目前用药

过敏 — 药物、利多卡因等麻醉剂、乳胶、玻尿酸、外用产品、金属、碘、粘合剂、食物：

目前用药与保健品 — 含剂量与开药医师：

异维A酸 — 最后一次服用日期（未曾服用请留空）：

使用中的抗凝血／抗血小板药物 — 名称与适应症：

用药资料最后确认日期：

禁忌状况与状态标记

勾选目前适用的所有标记，状况解除后请取消勾选。

目前怀孕中

目前哺乳中

操作部位有活动性感染、开放性伤口或炎症病灶

反复唇疱疹 — 口周疗程前需先行抗病毒预防用药

瘢痕疙瘩或增生性疤痕体质

自身免疫疾病或使用免疫抑制治疗

神经肌肉疾病 — 与肉毒素注射相关

曾植入永久性填充物或成分不明的植入材料

使用中的光敏感药物 — 激光与强脉冲光需谨慎

上述任一标记的补充说明 — 日期、开药医师建议、已取得的医嘱许可：

累积疗程记录

每次疗程记录一行，最新的放最下方。所有注射类产品都必须登记品牌与批号 — 这是可追溯性的依据。

日期	疗程方式	部位	产品／品牌／批号	单位数／ml	操作人员

延伸记录 — 表格填满后请接续在此：

有效的设备参数

记录此顾客耐受良好的参数，让任何一位操作人员都能安全复现。

设备／平台	探头／治疗头	可耐受的参数	观察到的反应

不良反应病史

记录每一次非预期反应，包括日期、涉及的疗程、处理方式与最终缓解情况 — 例如超出正常范围的淤青、肿胀延长、结节、色素改变、水疱或血管事件。

此顾客现已永久避免的疗程或产品：

照片档案索引

为此顾客留存的临床照片组建立索引，让任何一位操作人员都能快速调出正确的比对基准。

日期	档案／组别编号	拍摄角度	用途

目前存档的影像授权范围：

仅限病历记录使用

可与顾客一同查看术前术后对比

可去标识化后用于作品集或教学

目前的居家护理方案

早间流程 — 按使用顺序列出产品：

夜间流程 — 按使用顺序列出产品：

使用中的活性成分（视黄醇、酸类、维生素 C、氢醌）：

护理方案最后检视日期：

持续更新的记录

任何变动都以日期记录下来 — 新增用药、怀孕、约定的疗程方案、达成的目标、需要记住的偏好。最新的写在最上方。

本表最后更新日期：

更新人员：

请持续保持本表最新 — 这是机构每位操作人员在接触您的皮肤前所依据的记录。

使用此模板

关于此模板

顾客肤况与疗程记录表是 Pocper 医美 / 皮肤科诊所模板包中一份可直接使用的表单。你可以按自己的流程调整字段，再分享链接让客户填写并上传文件，内容会实时同步。

此模板包含的内容

顾客肤况与疗程记录表
顾客基本资料
常设肤质档案
过敏史与目前用药
禁忌状况与状态标记
累积疗程记录
有效的设备参数
不良反应病史
照片档案索引
目前的居家护理方案
持续更新的记录

常见问题

顾客肤况与疗程记录表这份模板是做什么用的？

这是一份你发给客户的结构化表单，用来收齐医美 / 皮肤科诊所流程需要的资料、文件与签名，不必再用电子邮件来回确认。

这份模板可以编辑吗？

可以。导入你的 Pocper 工作区之后，分享前可以新增、删除或改写任何字段。所有模板都能完全编辑。

客户要怎么填写？

你只需要分享一个链接。客户用任何浏览器打开、填完表单，回复就会实时同步回到你这边。

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