治疗方案与知情同意

本表记录为您安排的治疗内容、说明预期效果,并记录您的知情同意。请仔细阅读每一节,签字前提出疑问。本知情同意未完成前不会进行治疗。

方案基本信息

客户姓名:

方案日期:

规划医师:

治疗日期:

所选治疗

治疗 1

名称: / 仪器或产品品牌:

批号 / 有效期: / 参数:

治疗部位——请详述:

单位 / 毫升 / 次数: / 费用:

治疗 2

名称: / 仪器或产品品牌:

批号 / 有效期: / 参数:

治疗部位——请详述:

单位 / 毫升 / 次数: / 费用:

治疗 3

名称: / 仪器或产品品牌:

批号 / 有效期: / 参数:

治疗部位——请详述:

单位 / 毫升 / 次数: / 费用:

预期效果

客户可期待的、贴合所选治疗的合理效果:

可见效果出现时间:

效果维持时间:

补强 / 重复治疗时间:

合理期望声明

本人理解效果会因解剖结构、愈合反应及生活方式而因人而异

本人理解结果可能与他人或社交媒体所见照片不同

本人理解可能需要多次治疗才能达到预期效果

风险与不良反应

通用风险包含瘀青、肿胀、发红、不对称、疼痛与感染。各项治疗的特定风险包括:填充剂可能造成血管阻塞、免疫反应或肉芽肿;肉毒杆菌素或邻近神经注射可能引发感觉异常;激光可能导致色素沉着;有创治疗可能产生疤痕。请仔细阅读:

请确认每项主要风险:

瘀青

肿胀

不对称

感染

血管并发症

疤痕

色素改变(色沉或色脱)

过敏反应

罕见但严重的风险

罕见但严重的风险包括过敏性休克、填充剂血管阻塞致视力丧失、长期感觉异常、持续性肉芽肿、严重感染住院,以及永久性皮肤损伤。这类事件不常见,但治疗前必须了解:

本人已阅读并理解上述罕见但严重的风险

治疗前注意事项

请避免血液稀释剂、阿司匹林、非甾体抗炎药(NSAIDs)、鱼油及酒精——具体时长与说明:

术前避免日晒(天数):

到院时素颜(无化妆、无防晒残留)

若易紧张或晕针,请于就诊前先轻量进食

术后护理说明

依治疗类型而定的术后护理——预期恢复期、冰敷、山金车、避免高温、运动、平躺及防晒:

本人理解预期恢复期

本人会依指示使用冰敷 / 冷敷

本人会在建议时长内避免高温环境(桑拿、热瑜伽、热水澡)

本人会依指示避免剧烈运动与平躺

本人会依指示每日使用广谱防晒霜

价格与付款

单项治疗费用合计:

套餐价格——明细:

已收订金:

余款付款日期:

可接受的付款方式:

取消政策细节:

本人同意 48 小时取消政策

本人理解逾期取消订金不予退还

后续追踪安排

需追踪的项目?

第 1 周回诊

第 2 周回诊

第 4 周回诊

第 3 个月回诊

第 1 周预约日期:

第 2 周预约日期:

第 4 周预约日期:

第 3 个月预约日期:

照片同意

本人同意拍摄治疗前照片

本人同意拍摄治疗后照片

本人同意以匿名方式将照片用于作品集

怀孕 / 哺乳最终确认

本人确认目前未怀孕

本人确认目前未在哺乳

本人理解若上述情况于治疗前发生改变,会立即告知医师并知晓相关风险

签名

客户签名(正楷姓名):

医师签名(正楷姓名):

签署日期:

最终确认

本人已阅读此知情同意书,所有疑问均已获得解答,并同意进行所列治疗

感谢您。已签署的同意书会保存于您的病历中。本同意书完整签署后才会执行治疗。