醫美諮詢與膚況評估

本次諮詢將了解您的保養史、醫療背景、生活型態與美容目標,以提供切合膚況的專業建議。所有建議皆屬臨床意見,當日不會進行任何療程。

個案資料

姓名:

出生日期:

性別:

女

男

非二元/其他

不願透露

職業:

聯絡電話/電子郵件:

緊急聯絡人(姓名/關係/電話):

保養史

目前的保養流程——請描述早晚步驟:

目前使用的產品——可複選:

潔面/洗面乳

化妝水

精華液

保濕乳液/霜

防曬乳

A 醇/A 酸類

維他命 C

酸類(AHA/BHA/果酸/水楊酸)

美容沙龍/SPA 臉部護理頻率:

從未

偶爾(每年 1-2 次)

每季

每月

每週或更多

過去診所療程經驗——請註明項目與日期:

生活型態

日曬狀況:

極少——多為室內活動

中等

頻繁——常戶外運動

職業性戶外曝曬

防曬使用:

每日

有時

很少

從未

吸菸:

從未吸菸

已戒菸

目前吸菸

使用電子煙

飲酒:

無

偶爾/社交場合

規律(每週 1-3 杯)

頻繁(每週 4 杯以上)

平均睡眠時數(每晚):

壓力指數(0-10):

飲食筆記——日常飲食習慣、補水、保健食品:

醫療病史

目前疾病——請列出:

慢性皮膚問題——可複選:

酒糟性皮膚炎

痤瘡(青春痘)

濕疹/異位性皮膚炎

乾癬

白斑

肝斑

蟹足腫體質

唇皰疹/單純皰疹

目前懷孕或哺乳中

近期使用口服 A 酸(過去 12 個月)

若是,最後一次口服 A 酸日期:

使用免疫抑制劑

使用抗凝血藥/血液稀釋劑

若是,抗凝血藥名稱與使用原因:

其他目前用藥——含成藥與保健食品:

過敏史——藥物、乳膠、利多卡因、玻尿酸、外用藥、金屬、碘、食物:

醫美療程史

過往肉毒桿菌素/玻尿酸填充劑/雷射/手術——日期、部位、品牌、效果、併發症:

Fitzpatrick 膚色分型

Type I——白皙,容易曬傷,不易曬黑

Type II——白,常曬傷,稍可曬黑

Type III——中等,有時曬傷,逐漸曬黑

Type IV——橄欖色,少曬傷,容易曬黑

Type V——褐色,極少曬傷,深度曬黑

Type VI——深膚色,從不曬傷

膚況分析

膚質紋理:

色素表現:

紋路與皺紋:

血管表現:

痘痘:

毛孔:

彈性/鬆弛:

保水度:

在意的部位

您最在意肌膚的哪些方面?請以您的話描述:

優先順序——請依重要程度列出前三項在意之處:

個案目標與期望

對您而言成功的樣貌是什麼?

可接受的恢復期長度:

無法接受恢復期

1-3 天

1 週

2 週

預算範圍:

影像紀錄同意書

本人同意作為病歷紀錄之臨床攝影

本人同意拍攝術前術後照供個人檢視

本人同意去識別化(遮臉)後作為案例集使用

已簽署影像同意書於檔案中

建議療程方向

醫師臨床意見(建議僅為臨床判斷,非治療效果保證):

建議療程——最多 4 項:

療程 1——名稱: / 適應症: / 預估費用:

療程 2——名稱: / 適應症: / 預估費用:

療程 3——名稱: / 適應症: / 預估費用:

療程 4——名稱: / 適應症: / 預估費用:

確認同意

本人提供之資訊據實正確

本人理解建議僅為臨床意見,並非療效保證

若日後決定確認療程計畫,本人同意安排後續諮詢

感謝您完成本次諮詢。醫師將檢視評估結果,於任何療程安排前與您詳細討論下一步。