牙科專業工具箱
為成熟牙科診所打造的完整工具組，包含年度照護會員合約與詳盡的矯正進度檢核
開始使用 Pocper為成熟牙科診所打造的完整工具組，包含年度照護會員合約與詳盡的矯正進度檢核
開始使用 Pocper根據您本次的檢查結果，我們為您擬定以下治療計畫，並列出各項費用明細。請仔細審閱各階段項目、療程順序與自付金額。簽署後我們會為每項主要處置另行提供治療同意書，並安排預約時間。
病患姓名：
病歷號：
主治醫師：
日期：
口腔檢查與 X 光片之主要發現：
治療項目與費用：
[由牙醫列出第一階段治療項目與費用明細]
第一階段小計：
治療項目與費用：
[由牙醫列出第二階段治療項目與費用明細]
第二階段小計：
治療項目與費用（選填——未要求則暫不執行）：
[由牙醫列出第三階段選擇性治療項目與費用，如適用]
第三階段小計：
預估總費用（所有階段合計）：
預估保險給付：
預估病患自付額：
建議療程順序與預估時程：
我理解此為估價金額，若治療過程中發現其他狀況需追加處置，實際費用可能有所變動。
我理解保險給付金額係依據本人保單預估，並非實際給付保證。
我理解每項主要處置進行前，將另行提供書面治療同意書簽署。
我已充分獲得發問機會，且所有疑問均已獲得滿意的說明。
我同意依計畫進行完整療程
我僅同意進行第一階段與第二階段（不含選擇性治療）
我需要更多時間考慮——請再與我聯繫
The 牙科治療計畫與費用估算 template is a ready-to-use form from Pocper's 牙科專業工具箱 pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.