年度牙科照護會員合約

本合約載明牙科診所（「診所」）與患者（「會員」）之間年度牙科照護會員資格的條款。本合約並非牙科保險。僅在雙方於下方簽署後始生效。診所先填寫並簽署照護方案與費用明細，再將本文件交付會員審閱及會簽——可於應用程式內完成，或列印、簽署後上傳掃描副本。

第一節 — 當事人與期限

診所（名稱／診所名稱）：

會員（法定全名）：

會員電子郵件：

會員資格起始日期：

初始期限：

第二節 — 包含的照護

在合約期限的每一年內，診所將為會員提供下列預防性照護：

任何未列於上表的治療——包括修復性、緊急或專科治療——均不屬於本會員資格範圍，將依第四節另行報價並單獨計費。

我已閱讀並了解本會員資格所包含的服務項目。

第三節 — 會員費用與付款

會員費用須於每個計費週期開始時支付，且一旦該週期的預防性照護已開始，即不予退還。所含就診次數不具現金價值，亦不得兌換其他治療。

我已閱讀並同意本節的費用與付款條款。

第四節 — 額外治療

超出所含預防性照護的治療，將依第三節所述折扣提供予會員。任何此類治療將以獨立的書面估價單呈現，並須經會員核准後始得開始施作。本會員資格並不強制會員接受額外治療。

我了解額外治療如何估價、折扣及計費。

第五節 — 未到診預約

會員同意於變更或取消預約時至少提前 24 小時通知。未經充分通知而錯過的所含就診可能計為已使用，且不予保留至下次。若反覆錯過預約，診所得酌情收取費用或不予續約本會員資格。

我了解通知期限以及錯過預約的後果。

第六節 — 隱私與記錄

診所將對會員的牙科及個人記錄保密，並僅用於提供照護、管理本會員資格及履行法律義務。記錄之保存與分享將依適用的資料保護及健康記錄法規辦理。會員得隨時要求查閱其記錄。

我同意依本節所述收集及使用我的記錄。

第七節 — 終止與續約

初始期限屆滿後，除非任一方於當期屆滿前至少 30 天以書面通知不予續約，本會員資格將自動續約相同長度的期間。任一方得就重大違約於書面通知後 14 天內仍未改正者終止本會員資格。終止時，會員須支付已提供的任何額外治療費用；當期已支付的會員費用不予退還。

我已閱讀並同意本節的終止與續約條款。

第八節 — 一般確認事項

我已閱讀並理解本合約的每一節。

我了解本會員資格並非牙科保險。

我已有機會提問並尋求獨立建議。

我同意電子簽名與親筆簽名具有同等法律效力。

我獲授權代表上述當事人簽訂本合約。

第九節 — 簽名

診所 — 正楷姓名：

日期：

會員 — 正楷姓名：

日期：

選填 — 上傳本合約的會簽掃描件：

本範本僅供參考，並不構成法律或牙科建議。在依賴本文件之前，請諮詢合格的專業顧問。