退房與後續追蹤

本表彙整本次入住摘要、產婦與寶寶最終健檢結果以及返家後的照護計畫。請以本文件作為家屬、小兒科醫師與本中心照護團隊共同的後續安排依據。

退房摘要

產婦姓名:

寶寶姓名:

入住總天數:

退房日期:

返家地點:

產婦 — 最終健檢

體溫:

血壓:

脈搏:

惡露狀況:

正常:

極少量:

有疑慮 — 詳見備註:

傷口/會陰狀況:

已癒合:

癒合中:

需要追蹤:

退房體重:

心理健康狀態:

狀態極佳:

可調適:

需要追蹤:

哺乳狀況:

已建立穩定哺乳:

部分建立:

尚未建立 — 將安排轉介:

產婦後續建議事項:

寶寶 — 最終健檢

退房體重:

相較出生體重的增減:

身長:

頭圍:

黃疸已消退:

哺乳已建立穩定:

睡眠模式:

穩定:

不固定:

紊亂:

小兒科醫師交接日期:

返家照護計畫

未來 4 週的哺乳計畫:

作息時間表與例行活動:

產婦復原計畫:

已提供 24 小時新生兒諮詢專線:

已預約泌乳師後續諮詢:

已預約產後回診:

已提供心理健康相關資源:

已向家屬說明照護計畫:

轉介資源

泌乳顧問 — 姓名:

泌乳顧問 — 聯絡方式:

小兒科醫師 — 姓名:

小兒科醫師 — 聯絡方式:

產後陪伴員 — 姓名:

產後陪伴員 — 聯絡方式:

心理健康專家 — 姓名:

心理健康專家 — 聯絡方式:

中醫師 — 姓名:

中醫師 — 聯絡方式:

服務滿意度回饋

月子餐品質(1-5):

月子餐品質 — 意見:

同仁照護(1-5):

同仁照護 — 意見:

館內設施(1-5):

館內設施 — 意見:

整體推薦分數(NPS,0-10):

回流意願與推薦

是否願意再次入住本中心?

是

可能會

否

是否願意推薦給親友?

是

可能會

否

可供本中心引用的回饋(選填):

本人同意本中心於回饋內容旁刊登本人照片

簽名欄

產婦簽名:

本中心代表:

日期:

最終確認

已檢視並接受本照護計畫

感謝您信賴本中心,讓我們陪伴您度過產後最珍貴的時光。祝福您闔家平安喜悅地迎接返家生活,本中心隨時為您提供後續支持。