產後照護入住與評估表

本入住表蒐集產婦與新生兒的重要資訊,讓我們的照護團隊能為您安排個人化的入住計畫。請盡量完整填寫,任何欄位皆可後續與本中心同仁更新。

產婦資料

姓名:

出生日期:

身分證或護照號碼:

聯絡電話:

通訊地址:

懷孕與分娩

生產日期:

生產方式:

自然產

計畫性剖腹產

緊急剖腹產

VBAC(剖腹產後自然產)

懷孕或生產期間的併發症:

婦產科醫師姓名:

生產診所/醫院:

血型:

A 型 — Rh+

A 型 — Rh-

B 型 — Rh+

B 型 — Rh-

AB 型 — Rh+

AB 型 — Rh-

O 型 — Rh+

O 型 — Rh-

新生兒資料

寶寶姓名(或暫定名):

出生日期:

出生週數:

出生體重:

出生身長:

APGAR 評分(1 分鐘/5 分鐘):

是否曾住新生兒加護病房(NICU):

是

否

若是,請填寫住 NICU 的原因與時間長短:

哺乳計畫

偏好哺乳方式:

全母乳哺育

母乳搭配配方奶

全配方奶

尚未決定 — 希望中心提供建議

是否需要擠乳協助:

需要 — 由本中心提供擠乳器

需要 — 自備擠乳器

目前不需擠乳

泌乳相關困擾或想分享的事項:

產婦病史

既往病史:

產後風險因子 — 請勾選符合項目:

妊娠糖尿病

子癲前症

產後出血

心理健康病史

其他

目前服用藥物與劑量:

過敏史(食物、藥物、環境):

新生兒病史

是否有健康狀況或需追蹤項目:

已知過敏:

小兒科醫師姓名:

小兒科醫師聯絡方式:

飲食與文化偏好

飲食限制:

蛋奶素

純素

清真(Halal)

猶太潔食(Kosher)

無特殊限制

坐月子文化偏好:

傳統中式月子餐(麻油雞、燒酒雞等)

韓式海帶湯為主菜單

日式產後調理

西式標準飲食

混合/彈性安排

希望加入的特定食材:

希望避免的特定食材:

入住目標與期待

產婦希望在入住期間達成的目標:

緊急聯絡人

主要聯絡人姓名:

主要聯絡人關係:

主要聯絡人電話:

次要聯絡人姓名:

次要聯絡人關係:

次要聯絡人電話:

同意聲明

本人保證以上所填資料皆為事實

本人同意若健康、用藥或聯絡資訊有任何變動,將立即告知本中心同仁

本人同意醫療資訊得於照護團隊內部分享,以維護產婦與寶寶之安全照護

感謝您的填寫,本中心照護團隊將會檢視此入住表,並於入住前主動聯繫確認其他細節。