健康篩檢（PAR-Q+）與免責同意書

此表單為您首次訓練前必填項目。我們透過 PAR-Q+（體能活動準備度問卷）為您進行風險篩檢，確保教練能為您安全地規劃課程。下方免責同意書條款涵蓋高強度運動、重量訓練及團體課程所固有之風險聲明，請逐條仔細閱讀。

第一節 — 參加者基本資料

姓名：

出生日期：

性別：

身高：

體重：

電子郵件：

行動電話：

家庭醫師姓名：

家庭醫師電話：

第二節 — PAR-Q+ 一般健康問題

若您的回答為「是」請勾選方框,未勾選即視為「否」。

是 — 醫師曾告知我有心臟疾病或建議僅進行有醫療監督之活動。

是 — 我於從事身體活動時會出現胸痛、頭暈或意識喪失之情形。

是 — 過去 12 個月內我曾於運動時昏厥或失去意識。

是 — 我有骨骼、關節或軟組織問題,並會因身體活動而加劇。

是 — 我目前正服用血壓或心臟疾病相關藥物。

是 — 我有其他經醫師建議不宜進行無監督運動之醫療因素。

是 — 我目前懷孕中,或於最近 6 週內生產。

第三節 — 慢性疾病及近期手術

請勾選所有適用於您的項目（「是」之語意）。

糖尿病（第一型或第二型）

氣喘或其他呼吸系統疾病

高血壓或低血壓

心血管疾病（心肌梗塞、中風、心律不整）

癲癇／癲癇發作疾患

最近 6 個月內曾接受手術

正在治療中的肌肉骨骼傷害（背、膝、肩等）

其他應讓本工作室知悉之健康狀況

若上方任一項回答為「是」,請說明詳情（疾病、治療方式、限制事項）：

第四節 — 用藥及過敏史

目前服用之藥物：

過敏原（食物、環境、乳膠等）：

近期傷害（過去 12 個月內）：

第五節 — 運動及訓練經歷

請勾選所有符合您目前活動量之項目：

靜態（每週少於 1 次）

休閒（每週 1–2 次）

活躍（每週 3–4 次）

高度活躍（每週 5 次以上）

中斷 6 個月以上後重新回歸

正從傷害中恢復／復健中

請簡述您的訓練經歷及任何相關之運動背景：

第六節 — 免責同意書與風險承擔聲明

參與高強度訓練、重量訓練、體操動作及團體課程具有固有風險,包括心血管事件、肌肉骨骼傷害,以及加劇既有疾病等。簽署本書即代表您於知情且自願之情況下接受該等風險。請逐條閱讀並勾選以示確認。

本人已就以上問題誠實且完整地作答。

本人理解此類運動具有受傷之固有風險,並於罕見情況下可能造成嚴重傷害。

若本人對任一 PAR-Q+ 問題回答「是」,本人將於參與訓練前取得醫療許可。

本人同意於課程中如出現疼痛、暈眩或身體狀況改變時,立即告知教練。

本人聲明免除本工作室及其經營者、教練、合作人員因本人參訓所致傷害之賠償責任,但重大過失情形除外。

本人授權本工作室於必要時為本人施以合理之急救處置並代為通報緊急醫療單位。

本人授權使用本人之去識別化訓練數據,作為課程規劃及進度追蹤之用。

本人確認已年滿 18 歲,或於必要情形下已由父母／法定監護人共同簽署。

第七節 — 醫療許可證明（如需要）

醫師／診所名稱：

醫師電話：

許可核發日期：

建議之限制事項／調整方式：

第八節 — 簽名

參加者簽名（姓名全銜）：

日期：

父母／監護人簽名（未滿 18 歲）：

日期：

教練／工作人員見證：

日期：

感謝您完成本次健康篩檢。請保留一份副本以供存查 — 如有任何需要進一步澄清之事項,教練將與您聯繫。