年度養生調理協議

本協議載明診所及其執業中醫師(以下稱「服務方」)與病人(以下稱「委託方」)之間持續性中醫調理的條款,須經雙方於下方簽署後方生效。服務方負責填寫調理範圍與費用表,先行草擬並簽署,再將本文件交予委託方審閱及會簽——可於系統內完成,或列印、簽署後上傳掃描檔。

第一節 — 當事人與期間

服務方(診所 / 中醫師名稱):

服務方執照 / 登記字號:

委託方(法定全名):

委託方聯絡電子郵件:

調理起始日:

初始期間:

第二節 — 調理範圍

於本期間內,服務方每月將為委託方提供下列服務:

凡未列於上表之項目,皆屬範圍外,依第五節(額外調理與轉介)辦理。

我已閱讀並同意本節所載之調理範圍。

第三節 — 費用與付款

費用於每個計費週期開始時開立帳單,並應於收到帳單後 14 日內繳納。每月調理費係服務方為委託方保留看診名額之對價,無論已使用之含次數多寡,均應繳納。中藥方劑則依實際配藥另行計費。

我已閱讀並同意本節所載之費用與付款條款。

第四節 — 健康目標與安全

請以您自己的話說明,希望本次調理療程協助您達成什麼目標?

服務方須知悉之過敏、懷孕、用藥或病症:

中醫調理為常規醫療之輔助,並非取代。委託方同意隨時告知服務方健康、用藥或懷孕狀況之變化,並於必要時尋求緊急醫療。

我了解中醫調理為常規醫療之輔助,並將隨時告知服務方健康狀況之變化。

第五節 — 額外調理與轉介

超出第二節範圍之調理,經雙方協議後提供,並依第三節之額外療程費率計費。當病症超出中醫執業之適當範圍時,服務方得將委託方轉介予醫師或專科醫師,並得婉拒不安全或臨床上不適當之要求。

我了解額外調理與轉介之處理及計費方式。

第六節 — 隱私與紀錄

服務方對委託方之健康資訊予以保密,僅用於提供及協調調理,惟法律要求或經委託方書面授權揭露者除外。臨床紀錄依適用之專業與法律規定保存。委託方得隨時申請其紀錄之副本。

我已閱讀並同意本節所載之隱私與紀錄條款。

第七節 — 期間、終止與續約

初始期間屆滿後,除任一方於當期結束前至少 30 日以書面通知不再續約外,本協議將以相同期間自動續約。任一方就重大違約於書面通知後 14 日內未獲改正者,得終止本協議。終止時,委託方應支付至生效終止日止已提供之調理及已保留名額之費用。

我已閱讀並同意本節所載之期間、終止與續約條款。

第八節 — 一般確認事項

我已閱讀並理解本協議之各節內容。

我已有機會提問並尋求獨立意見。

我同意電子簽名與親筆簽名具有同等法律效力。

我有權代表上述當事人簽訂本協議。

第九節 — 簽署

服務方 — 姓名(正楷):

日期:

委託方 — 姓名(正楷):

日期:

選填 — 上傳本協議之會簽掃描檔:

本範本僅供參考,不構成法律或醫療意見。援用本文件前,請諮詢合格專業人士並遵循適用之專業法規。