中醫初診評估與體質問診

本份問診表蒐集您完整的醫療、生活與體質背景,以利醫師進行精準的辨證,並設計個別化的中醫調理計畫。請盡可能完整作答——每一項細節都有助於診療。

病人基本資料

姓名:

出生日期:

性別:

女

男

非二元/其他

不願透露

職業:

身高(公分):

體重(公斤):

聯絡電話:

電子郵件:

緊急聯絡人(姓名與電話):

主訴

主要就診原因——請以您自己的話描述:

已持續多久(例如 3 週、2 年):

目前嚴重程度(0=無、10=最嚴重):

現病史

症狀何時開始、後續如何演變?

加重因素(會讓症狀變嚴重的情形):

緩解因素(會讓症狀變輕的情形):

過去嘗試過的治療(西醫、中醫、保健品、自我照顧):

過去病史——西醫

慢性病史(可複選):

高血壓

糖尿病

心血管疾病

氣喘/呼吸道疾病

自體免疫疾病

癌症病史

過去手術史

上述項目之詳細說明:

目前服用藥物(藥名、劑量、頻率):

已知過敏:

過去病史——中醫

本人曾接受中醫治療

若有,治療的問題與成效如何:

前次中醫師/診所(若有):

已知中藥過敏或過往不良反應:

八綱辨證

陰陽傾向:

偏陰(怕冷、安靜、內斂)

陰陽平衡

偏陽(怕熱、活躍、躁動)

寒熱:

常感冷(手腳冰冷、喜溫)

常感熱(身體發熱、喜涼)

寒熱錯雜/交替出現

虛實:

虛證表徵——疲倦、面色蒼白、聲低、脈弱

實證表徵——疼痛劇、滿悶、聲大、脈有力

表裡:

表證——近期、淺表症狀,與天氣寒冷相關

裡證——慢性、與臟腑相關之深層症狀

上述補充說明:

五行傾向

主導五行(請勾選最相符之項目):

木——肝/膽

火——心/小腸

土——脾/胃

金——肺/大腸

水——腎/膀胱

常見情志狀態(可複選):

易怒/煩躁(怒-木)

焦慮/躁動(喜驚-火)

思慮多/憂思(思-土)

悲傷/憂鬱(悲-金)

驚恐(恐-水)

體質補充說明:

睡眠與精神

入睡情形:

容易入睡

入睡困難

需 30 分鐘以上才能入睡

夜間醒來次數:

無——可一覺到天亮

醒一次

醒 2-3 次

頻繁醒來且難以再入睡

夢境:

夢多

惡夢

少夢/不太記得

日間精神狀態:

晨起精神不佳——較難啟動

午後精神低落

傍晚疲憊

全天精神穩定

整體疲倦程度(0=無、10=嚴重):

飲食與消化

食慾:

佳

正常

不佳

時好時壞

偏好的口味(可複選):

甘

鹹

酸

苦

辛

消化:

飯後脹氣

胃酸逆流/灼熱感

飯後沉重/倦怠

排便狀況:

每日規律

稀軟

硬乾/便秘

稀軟與硬乾交替

口渴:

口不渴

正常

口渴明顯——飲水量大

冷熱飲食偏好:

偏好冷食冷飲

偏好溫熱食飲

小便

日間頻次:

少於 4 次

4-6 次

7-10 次

超過 10 次

夜間起身排尿(夜尿)

每晚夜尿次數:

顏色:

清/淡

黃

深黃/濃

感覺:

灼熱感

尿急

尿流無力/淋瀝

月經/婦科病史(若適用)

週期長度(天):

經量:

少

中等

量多

有血塊

經痛程度(0=無、10=嚴重):

經前症狀(情緒、乳房脹痛、嗜食等):

懷孕次數:

生產次數:

生活型態

工作壓力(0=無、10=極大):

運動頻率:

無/久坐

一週 1-2 次

一週 3-4 次

每天

吸菸

飲酒——偶爾

飲酒——經常

使用成癮物質

環境暴露(化學物質、粉塵、寒冷、潮濕等):

情緒狀態

近期情緒型態——情緒、引發因素、頻率:

壓力指數(0=無、10=難以承受):

中醫調理目標

您希望本次中醫療程達到的成效?

確認同意

本人所提供之資料,皆為據實填寫

本人願意配合生活作息與飲食建議

本人了解中醫療法為西醫之輔助而非取代

感謝您的填寫。醫師將於看診前詳閱您的回覆,並結合脈診與舌診,為您設計個別化的調理計畫。