Diş Tedavi Planı ve Ücret Tahmini

Muayeneniz doğrultusunda, kalem kalem ücretleriyle birlikte aşağıdaki tedavi planını hazırladık. Lütfen her adımı, öngörülen sıralamayı ve cepten yapacağınız ödemeleri inceleyiniz. Aşağıyı imzaladıktan sonra her tedavi için ayrı onam formlarını hazırlayacak ve randevularınızı planlamaya başlayacağız.

Hasta Bilgileri

Hasta adı:

Dosya numarası:

Planı hazırlayan (diş hekimi):

Tarih:

Klinik Bulgu Özeti

Muayene ve röntgenlerden elde edilen başlıca bulgular:

[Diş hekimi klinik bulguları yazar]

Aşama 1 — Acil / Stabilizasyon Tedavisi

Dahil edilen işlemler ve ücretleri:

[Diş hekimi Aşama 1 işlemleri ve ücretlerini listeler]

Aşama 1 ara toplam:

Aşama 2 — Kesin / Restoratif Tedavi

Dahil edilen işlemler ve ücretleri:

[Diş hekimi Aşama 2 işlemleri ve ücretlerini listeler]

Aşama 2 ara toplam:

Aşama 3 — İsteğe Bağlı / Estetik (opsiyonel)

Dahil edilen işlemler ve ücretleri (opsiyonel — talep edilmediği sürece ertelenir):

[Diş hekimi Aşama 3 opsiyonel işlemleri ve ücretlerini listeler, uygunsa]

Aşama 3 ara toplam:

Ücretler ve Sigorta

Tahmini toplam ücret (tüm aşamalar):

Tahmini sigorta kapsamı:

Tahmini hasta payı (cepten ödeme):

Tedavi Sıralaması ve Takvim

Önerilen sıralama ve yaklaşık zaman çizelgesi:

[Diş hekimi önerilen sıralama ve yaklaşık zaman çizelgesini yazar]

Önemli Onaylar

Bunun bir tahmin olduğunu ve işlem sırasında ek tedavi gerekli olması veya tespit edilmesi halinde gerçek ücretlerin değişebileceğini anlıyorum.

Sigorta kapsamının poliçeme dayalı bir tahmin olduğunu ve ödeme garantisi sağlamadığını anlıyorum.

Her büyük işlemden önce ayrı bir yazılı onam formunun sunulacağını anlıyorum.

Soru sorma fırsatım oldu ve sorularım tatmin edici şekilde yanıtlandı.

Hasta Kararı

Sunulan tedavi planının tamamını kabul ediyorum

Yalnızca Aşama 1 ve Aşama 2'yi kabul ediyorum (estetik işlem yok)

Karar vermek için daha fazla zamana ihtiyacım var — lütfen benimle iletişime geçin