Diş Tedavi Planı ve Ücret Tahmini
Muayeneniz doğrultusunda, kalem kalem ücretleriyle birlikte aşağıdaki tedavi planını hazırladık. Lütfen her adımı, öngörülen sıralamayı ve cepten yapacağınız ödemeleri inceleyiniz. Aşağıyı imzaladıktan sonra her tedavi için ayrı onam formlarını hazırlayacak ve randevularınızı planlamaya başlayacağız.
Planı hazırlayan (diş hekimi):
Muayene ve röntgenlerden elde edilen başlıca bulgular:
[Diş hekimi klinik bulguları yazar]
Aşama 1 — Acil / Stabilizasyon Tedavisi
Dahil edilen işlemler ve ücretleri:
[Diş hekimi Aşama 1 işlemleri ve ücretlerini listeler]
Aşama 2 — Kesin / Restoratif Tedavi
Dahil edilen işlemler ve ücretleri:
[Diş hekimi Aşama 2 işlemleri ve ücretlerini listeler]
Aşama 3 — İsteğe Bağlı / Estetik (opsiyonel)
Dahil edilen işlemler ve ücretleri (opsiyonel — talep edilmediği sürece ertelenir):
[Diş hekimi Aşama 3 opsiyonel işlemleri ve ücretlerini listeler, uygunsa]
Tahmini toplam ücret (tüm aşamalar):
Tahmini hasta payı (cepten ödeme):
Tedavi Sıralaması ve Takvim
Önerilen sıralama ve yaklaşık zaman çizelgesi:
[Diş hekimi önerilen sıralama ve yaklaşık zaman çizelgesini yazar]