Hasta Kayıt ve Tıbbi Geçmiş
Hoş geldiniz! Lütfen randevunuzdan önce bu formu doldurmak için birkaç dakikanızı ayırın. Bilgileriniz size en güvenli ve kişiselleştirilmiş bakımı sunmamıza yardımcı olur. Paylaştığınız her şey kesinlikle gizli tutulur.
Bölüm 1 — Kişisel Bilgiler
Acil durum irtibat kişisi:
Acil durum irtibat telefonu:
Lütfen size uyan durumları işaretleyin:
Mevcut ilaçlar (takviyeler dahil hepsini listeleyin):
Bilinen alerjileriniz var mı? Uygun olanların hepsini işaretleyin:
Lütfen alerjilerinizi ve yaşadığınız reaksiyonları açıklayın:
Son diş muayeneniz ne zamandı?
Bugünkü ziyaretinizin ana nedeni nedir?
Gergin hissetmek tamamen normaldir. Bize bildirmeniz, sizinle daha iyi ilgilenmemize yardımcı olur. Diş ziyaretlerindeki kaygı düzeyinizi nasıl tanımlarsınız?
Lütfen sigorta kartınızın fotoğrafını yükleyin:
Kaydınızı tamamladığınız için teşekkür ederiz. Sizi karşılamak ve ziyaretiniz boyunca rahat olmanızı sağlamak için sabırsızlanıyoruz.