Diş Kliniği
Diş klinikleri için hasta kaydı, tedavi onayı, bakım sonrası talimatlar ve takip formları
Pocper ile başlaDiş klinikleri için hasta kaydı, tedavi onayı, bakım sonrası talimatlar ve takip formları
Pocper ile başlaHoş geldiniz! Lütfen randevunuzdan önce bu formu doldurmak için birkaç dakikanızı ayırın. Bilgileriniz size en güvenli ve kişiselleştirilmiş bakımı sunmamıza yardımcı olur. Paylaştığınız her şey kesinlikle gizli tutulur.
Adınız soyadınız nedir?
Doğum tarihi:
Telefon numarası:
E-posta adresi:
Acil durum irtibat kişisi:
Acil durum irtibat telefonu:
Lütfen size uyan durumları işaretleyin:
Kalp hastalığı
Diyabet
Yüksek tansiyon
Astım
Kanama bozuklukları
HIV / Hepatit
Epilepsi
Hamilelik
Yukarıdakilerin hiçbiri
Mevcut ilaçlar (takviyeler dahil hepsini listeleyin):
Bilinen alerjileriniz var mı? Uygun olanların hepsini işaretleyin:
Penisilin
Lateks
Anestezi
Aspirin
İyot
Bilinen alerji yok
Lütfen alerjilerinizi ve yaşadığınız reaksiyonları açıklayın:
Son diş muayeneniz ne zamandı?
Bugünkü ziyaretinizin ana nedeni nedir?
Gergin hissetmek tamamen normaldir. Bize bildirmeniz, sizinle daha iyi ilgilenmemize yardımcı olur. Diş ziyaretlerindeki kaygı düzeyinizi nasıl tanımlarsınız?
Kaygı yok
Hafif
Orta
Şiddetli
Sigorta sağlayıcısı:
Lütfen sigorta kartınızın fotoğrafını yükleyin:
Kaydınızı tamamladığınız için teşekkür ederiz. Sizi karşılamak ve ziyaretiniz boyunca rahat olmanızı sağlamak için sabırsızlanıyoruz.
The Hasta Kaydı ve Tıbbi Geçmiş template is a ready-to-use form from Pocper's Diş Kliniği pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.