Tedavinize başlamadan önce, prosedürü tamamen anladığınızdan ve onay vermekten rahat olduğunuzdan emin olmak istiyoruz. Lütfen her bölümü dikkatlice okuyun ve açıklamamızı istediğiniz her şeyi sorun.
Bölüm 1 — Hasta Bilgileri
Bölüm 2 — Tedavi Bilgileri
Tedavinin açıklaması (diş hekiminiz tarafından doldurulacaktır):
Bölüm 3 — Riskler ve Yan Etkiler
Diş hekiminiz aşağıdaki olası riskleri ve yan etkileri açıklamıştır. Bilgilendirildiğinizi onaylamak için her birini işaretleyin:
Anlayışınızı ve onayınızı doğrulamak için lütfen her ifadeyi işaretleyin:
Bölüm 5 — Alternatif Tedaviler ve Ek Notlar
Hastayla tartışılan alternatif tedaviler:
Bu formu incelemek için zaman ayırdığınız için teşekkür ederiz. Güveniniz bizim için çok değerli ve deneyiminizi mümkün olduğunca rahat ve güvenli hale getirmeye kararlıyız.