แผนการรักษาและข้อตกลงการบำบัด

เอกสารนี้สรุปความเข้าใจร่วมกันของเราเกี่ยวกับการบำบัดที่กำลังจะเริ่มขึ้น — จุดมุ่งเน้นของการทำงาน วิธีดำเนินเซสชัน และขอบเขตที่ทำให้ความสัมพันธ์ของเราปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ ข้อตกลงนี้เป็นเอกสารที่มีชีวิต เราสามารถปรับร่วมกันได้เมื่อเป้าหมายของคุณพัฒนาไป

ส่วนหัว

ชื่อผู้รับบริการ:

ชื่อนักบำบัด:

วันที่จัดทำแผน:

ระยะเวลาของแผน (เช่น "12 สัปดาห์"):

การวินิจฉัยเบื้องต้น / ข้อสรุปกรณีศึกษา

ข้อสรุปทางคลินิกในภาษาที่เข้าใจง่าย — สิ่งที่เราเข้าใจเกี่ยวกับประสบการณ์ของคุณและสาเหตุที่อาจส่งผลกระทบ:

การวินิจฉัยเบื้องต้นตาม ICD/DSM (หากมี):

สรุปประเด็นที่นำมาปรึกษา:

เป้าหมายการรักษา

เราจะมุ่งเน้นที่เป้าหมาย SMART สามข้อ — เฉพาะเจาะจง วัดผลได้ บรรลุได้ มีความเกี่ยวข้อง และมีกรอบเวลา

แนวทางการบำบัด

วิธีการที่เราวางแผนจะใช้:

CBT — การบำบัดความคิดและพฤติกรรม

DBT — การบำบัดวิภาษวิธีพฤติกรรม

ACT — การบำบัดด้วยการยอมรับและการมุ่งมั่น

EMDR — การลดความไวต่อการเคลื่อนไหวของดวงตาและการประมวลผลใหม่

จิตวิเคราะห์ (Psychodynamic)

มนุษยนิยม / เน้นบุคคล (Humanistic / person-centered)

การบำบัดครอบครัว (Family systems)

แนวทางบูรณาการ / ผสมผสาน

การบำบัดกลุ่มเป็นส่วนเสริม

เหตุผลที่แนวทางนี้เหมาะสม:

การจัดการเซสชัน

ความถี่ของเซสชัน:

รายสัปดาห์

ทุกสองสัปดาห์

รายเดือน

ตามความจำเป็น

ระยะเวลาเซสชัน (นาที):

รูปแบบ:

พบหน้า

วิดีโอ

โทรศัพท์

ที่อยู่สำนักงาน:

ช่องทางการติดต่อที่สะดวก:

ค่าธรรมเนียมและการชำระเงิน

ค่าธรรมเนียมต่อเซสชัน:

แพ็กเกจหรือราคารวม (หากมี):

วิธีการชำระเงินที่รับ:

การจัดการประกันสุขภาพ:

ในเครือข่าย — เรียกเก็บโดยตรง

นอกเครือข่าย — มีใบเสร็จสำหรับยื่นเบิกเอง

ไม่มีประกัน — ชำระด้วยตนเอง

อัตราค่าบริการแบบยืดหยุ่นที่ตกลงร่วมกัน

อัตราที่ปรับ (ถ้ามี):

นโยบายการยกเลิก

รายละเอียดนโยบายการยกเลิก:

ข้าพเจ้าเข้าใจว่าต้องแจ้งล่วงหน้า 24 ชั่วโมงเพื่อเลื่อนนัดโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย

ข้าพเจ้าเข้าใจว่าการยกเลิกล่าช้าอาจถูกเรียกเก็บค่าธรรมเนียมเซสชันเต็มจำนวน

ข้าพเจ้าเข้าใจว่าการยกเลิกบ่อยอาจทำให้เราหยุดการบำบัดและหารือเรื่องแนวทางต่อไป

ความลับและขอบเขต

สิ่งที่เราแบ่งปัน กับใคร และสถานการณ์ที่นักบำบัดอาจต้องดำเนินการเพิ่มเติมเพื่อความปลอดภัยของคุณและผู้อื่น:

ข้าพเจ้าเข้าใจเรื่องความลับ ขอบเขต และความเสี่ยงด้านความเป็นส่วนตัวของการสื่อสารทางอิเล็กทรอนิกส์ (อีเมล ข้อความ วิดีโอ)

ข้าพเจ้ายินยอมให้นักบำบัดติดต่อผู้ติดต่อกรณีฉุกเฉินของข้าพเจ้าหากมีความเสี่ยงเกิดขึ้นทันที

ข้าพเจ้ายินยอมเปิดเผยเอกสารแก่แพทย์หรือจิตแพทย์ที่ระบุชื่อด้านล่าง

ชื่อแพทย์ / จิตแพทย์:

ข้อพิจารณาเรื่องการบำบัดทางไกล

หากเซสชันทางวิดีโอหรือโทรศัพท์เป็นส่วนหนึ่งของการทำงาน โปรดยืนยันสิ่งต่อไปนี้:

ข้าพเจ้าจะเข้าร่วมจากพื้นที่ส่วนตัวที่สามารถพูดได้อย่างเปิดเผย

ข้าพเจ้ามีแผนสำรองหากการเชื่อมต่อขัดข้อง (เบอร์โทรศัพท์ที่เราติดต่อได้)

ข้าพเจ้าเข้าใจว่าเซสชันวิดีโอจะถูกบันทึกเฉพาะเมื่อข้าพเจ้ายินยอมอย่างชัดเจน

การสื่อสารระหว่างเซสชัน

กรอบเวลาตอบกลับข้อความโดยทั่วไป:

วิธีติดต่อขอความช่วยเหลือในยามวิกฤต (ข้อมูลเพื่อทราบ — นักบำบัดจะหารือเรื่องสายด่วนวิกฤตท้องถิ่นและบริการฉุกเฉินกับคุณ):

ลายเซ็น

ลายเซ็นผู้รับบริการ:

ลายเซ็นนักบำบัด:

ลายเซ็นผู้ปกครอง / ผู้ปกครองตามกฎหมาย (หากผู้รับบริการเป็นผู้เยาว์):

วันที่ลงชื่อ:

ข้าพเจ้าผู้ลงชื่อด้านล่างได้อ่านและยอมรับเงื่อนไขข้างต้น

ขอบคุณสำหรับความไว้วางใจที่ข้อตกลงนี้สื่อถึง การบำบัดเป็นความร่วมมือ โปรดแจ้งสิ่งใด ๆ ในข้อตกลงนี้ที่ต้องการแก้ไข — ความชัดเจนตั้งแต่เริ่มต้นจะช่วยให้การทำงานต่อไปราบรื่น