ข้อตกลงการให้บริการให้คำปรึกษาอย่างต่อเนื่อง

ข้อตกลงนี้กำหนดเงื่อนไขของการให้คำปรึกษาทางจิตวิทยาอย่างต่อเนื่องระหว่างสถานปฏิบัติหรือนักบำบัดที่มีใบอนุญาต ("ผู้ให้บริการ") กับผู้รับบริการ ("ผู้รับบริการ") ข้อตกลงจะมีผลก็ต่อเมื่อทั้งสองฝ่ายได้ลงนามด้านล่างแล้ว ผู้ให้บริการกรอกตารางค่าบริการและนโยบายก่อนแบ่งปัน จากนั้นผู้รับบริการตรวจทานและลงนามกำกับ — ทั้งในแอป หรือโดยการพิมพ์ ลงนาม และอัปโหลดสำเนาที่สแกน

ส่วนที่ 1 — คู่สัญญา

ผู้ให้บริการ (ชื่อสถานปฏิบัติ / นักบำบัด):

หมายเลขใบอนุญาตและเขตอำนาจ:

ผู้รับบริการ (ชื่อ-นามสกุลตามกฎหมาย):

อีเมลผู้รับบริการ:

โทรศัพท์ผู้รับบริการ:

วันที่เริ่มให้บริการ:

ส่วนที่ 2 — บริการและแนวทาง

ผู้ให้บริการจะให้บริการปรึกษาโดยใช้ดุลยพินิจเชิงวิชาชีพและวิธีการที่อ้างอิงหลักฐาน การบำบัดเป็นกระบวนการที่ร่วมมือกัน ไม่สามารถรับประกันผลลัพธ์ได้ และผู้รับบริการสามารถยุติบริการได้ทุกเมื่อ ผู้ให้บริการอธิบายแนวทางที่ตั้งใจและระยะเวลาเซสชันโดยทั่วไปไว้ด้านล่าง

แนวทาง / วิธีการหลัก:

ระยะเวลาเซสชันโดยทั่วไป:

ความถี่ของเซสชันที่คาดหวัง:

ฉันเข้าใจลักษณะและแนวทางของบริการให้คำปรึกษาที่อธิบายไว้ข้างต้น

ส่วนที่ 3 — ค่าบริการและการชำระเงิน

ค่าบริการด้านล่างกำหนดโดยผู้ให้บริการ การชำระเงินต้องชำระในเวลาของแต่ละเซสชัน เว้นแต่ตกลงเป็นลายลักษณ์อักษรเป็นอย่างอื่น

วิธีการชำระเงินที่รับ:

ฉันได้อ่านและยอมรับค่าบริการและเงื่อนไขการชำระเงินที่กำหนดไว้ข้างต้น

ส่วนที่ 4 — นโยบายการยกเลิก

เซสชันถูกจองไว้เฉพาะสำหรับผู้รับบริการ ระยะเวลาแจ้งล่วงหน้าที่ต้องการเพื่อยกเลิกหรือเลื่อนนัดโดยไม่มีค่าใช้จ่ายระบุไว้ด้านล่าง

การแจ้งยกเลิกที่กำหนด:

ฉันเข้าใจว่าการยกเลิกโดยแจ้งล่วงหน้าน้อยกว่าที่กำหนดอาจถูกเรียกเก็บค่าบริการที่เกี่ยวข้อง

ส่วนที่ 5 — การรักษาความลับและข้อจำกัด

สิ่งที่แบ่งปันในเซสชันเป็นความลับและได้รับการคุ้มครองตามมาตรฐานวิชาชีพและกฎหมาย โดยมีข้อยกเว้นจำกัด ได้แก่ ความเสี่ยงที่จะเกิดอันตรายร้ายแรงต่อตนเองหรือผู้อื่น การสงสัยว่ามีการทารุณกรรมเด็กหรือผู้ใหญ่ที่เปราะบาง และการเปิดเผยที่กฎหมายหรือคำสั่งศาลกำหนด

ฉันเข้าใจว่าการรักษาความลับมีผลบังคับ ยกเว้นในกรณีที่การเปิดเผยจำเป็นเพื่อป้องกันอันตรายร้ายแรงหรือตามที่กฎหมายกำหนด

ฉันเข้าใจว่าบันทึกของฉันถูกจัดเก็บอย่างไรและใครสามารถเข้าถึงได้

ส่วนที่ 6 — การสื่อสารและเหตุฉุกเฉิน

ข้อความระหว่างเซสชันมีไว้สำหรับการนัดหมายและเรื่องสั้น ๆ และไม่ได้ถูกตรวจสอบตลอดเวลา การให้คำปรึกษาไม่ใช่บริการฉุกเฉิน หากคุณอยู่ในภาวะวิกฤตหรือมีความเสี่ยง โปรดติดต่อบริการฉุกเฉินในพื้นที่หรือสายด่วนวิกฤตทันที

วิธีการติดต่อที่ต้องการระหว่างเซสชัน:

อีเมล

โทรศัพท์

พอร์ทัลผู้รับบริการที่ปลอดภัย

ฉันเข้าใจว่าการให้คำปรึกษาไม่ใช่บริการวิกฤต และรู้วิธีติดต่อขอความช่วยเหลือฉุกเฉินหากจำเป็น

ส่วนที่ 7 — การรับทราบ

ฉันได้อ่านและเข้าใจแต่ละส่วนของข้อตกลงนี้แล้ว

ฉันมีโอกาสในการถามคำถามและขอคำแนะนำอย่างอิสระ

ฉันเข้าใจว่าฉันสามารถยุติการให้คำปรึกษาได้ทุกเมื่อ

ฉันยินยอมให้ลายเซ็นอิเล็กทรอนิกส์มีผลทางกฎหมายเช่นเดียวกับลายเซ็นด้วยลายมือ

ฉันยินยอมรับการติดต่อสื่อสารและสำเนาที่เกี่ยวข้องกับการให้คำปรึกษาทางอีเมล

ส่วนที่ 8 — ลายเซ็น

ผู้ให้บริการ — สถานปฏิบัติ / นักบำบัด

ชื่อตัวบรรจง:

วันที่:

ผู้รับบริการ

ชื่อตัวบรรจง:

วันที่:

ไม่บังคับ — อัปโหลดสำเนาที่ลงนามกำกับหรือเอกสารประกอบ:

แม่แบบนี้จัดทำขึ้นเพื่อการอ้างอิงเท่านั้น และไม่ถือเป็นคำแนะนำทางกฎหมายหรือทางคลินิก โปรดปรึกษาผู้เชี่ยวชาญที่มีคุณสมบัติและปฏิบัติตามกฎเกี่ยวกับใบอนุญาตและความเป็นส่วนตัวในเขตอำนาจของคุณก่อนใช้เอกสารนี้