บันทึกเซสชัน (SOAP)

บันทึกย่อที่มีโครงสร้างของเซสชันวันนี้ รูปแบบ SOAP ช่วยให้เราติดตามความก้าวหน้า สื่อสารกับคู่ความร่วมมือในการรักษา และบันทึกการทำงานร่วมกันอย่างชัดเจนและเคารพ

ส่วนหัว

ชื่อผู้รับบริการ:

ครั้งที่:

วันที่เซสชัน:

รูปแบบ:

[ ] พบหน้า [ ] วิดีโอ [ ] โทรศัพท์

ระยะเวลาเซสชัน (นาที):

นักบำบัด:

Subjective — รายงานจากผู้รับบริการ

สิ่งที่ผู้รับบริการแบ่งปันวันนี้ — ในคำพูดของเขา/เธอ:

[ผู้จัดทำเขียนเมื่อร่างเอกสาร]

ระดับอารมณ์ (1 = ต่ำมาก, 10 = ดีมาก):

การนอนในสัปดาห์ที่ผ่านมา (ชั่วโมง / คุณภาพ):

เหตุการณ์สำคัญตั้งแต่เซสชันที่แล้ว:

[ผู้จัดทำเขียนเมื่อร่างเอกสาร]

Objective — การสังเกตของนักบำบัด

รูปลักษณ์:

[ ] ดูแลตัวเองดี [ ] ลำลอง / ปกติ [ ] ดูยุ่งเหยิง / เปลี่ยนจากเดิม

การมีส่วนร่วม:

[ ] มีส่วนร่วมสูงมาก [ ] มีส่วนร่วม [ ] สงวนท่าที [ ] ถอนตัว

การแสดงออกทางอารมณ์ (Affect):

[ ] ครบถ้วน สอดคล้องกัน [ ] จำกัด [ ] แบนราบ / ตื้อ [ ] แปรปรวน

การพูด:

[ ] อัตรา จังหวะ น้ำเสียงปกติ [ ] รวดเร็ว / กดดัน [ ] ช้า / เบา

คุณภาพการมีส่วนร่วม (เช่น "เปิดใจและไตร่ตรอง"):

การเปลี่ยนแปลงที่สังเกตเห็นระหว่างเซสชัน:

[ผู้จัดทำเขียนเมื่อร่างเอกสาร]

Assessment — ความก้าวหน้า

ความก้าวหน้าเป้าหมาย (1 = ไม่ขยับ, 5 = ก้าวหน้าชัดเจน):

การประเมินความเสี่ยงซ้ำ:

[ ] ต่ำ — ไม่มีข้อกังวลในขณะนี้ [ ] ติดตาม — เฝ้าระวังการเปลี่ยนแปลง [ ] สูงขึ้น — ควรให้ความสนใจมากขึ้น [ ] กังวลเร่งด่วน — เปิดใช้แผนความปลอดภัย

บันทึกหากความเสี่ยงสูงขึ้นหรือเร่งด่วน (ขั้นตอนที่ดำเนินการ ผู้สนับสนุนที่ติดต่อ แผนที่วางไว้):

[ผู้จัดทำเขียนเมื่อร่างเอกสาร]

Plan

จุดมุ่งเน้นสำหรับเซสชันถัดไป:

[ผู้จัดทำเขียนเมื่อร่างเอกสาร]

การบ้านหรือการฝึกระหว่างเซสชันที่มอบหมาย:

[ผู้จัดทำเขียนเมื่อร่างเอกสาร]

ทรัพยากรหรือการส่งต่อที่แบ่งปัน:

วันเซสชันถัดไป:

การนิเทศ / การปรึกษาหารือ

[ ] ได้หารือในการนิเทศหรือปรึกษาเพื่อนร่วมวิชาชีพ

ชื่อผู้นิเทศ / ที่ปรึกษา:

การลงนาม

ลายเซ็นนักบำบัด:

วันที่ลงนาม:

[ ] บันทึกเสร็จสมบูรณ์และทบทวนแล้ว

การจัดทำเอกสารอย่างรอบคอบช่วยสนับสนุนความต่อเนื่องของการดูแล จดบันทึกให้กระชับแต่เฉพาะเจาะจง — ตัวคุณในอนาคตและคู่ความร่วมมือในการรักษาจะขอบคุณคุณ