แบบประเมินแรกรับและคัดกรองสุขภาพจิต

ยินดีต้อนรับ แบบประเมินนี้ช่วยให้เราเข้าใจสิ่งที่คุณนำมาสู่กระบวนการบำบัด และวิธีที่เราจะสนับสนุนคุณได้ดีที่สุด ใช้เวลาตามสบาย แบ่งปันสิ่งที่คุณรู้สึกสะดวก และข้ามส่วนใดที่คุณอยากพูดคุยด้วยตัวเอง — เราสามารถกลับมาทบทวนแต่ละหัวข้อร่วมกันได้

ข้อมูลผู้รับบริการ

ชื่อ-นามสกุลตามกฎหมาย:

วันเดือนปีเกิด:

ชื่อที่อยากให้เรียก:

คำสรรพนาม:

อีเมล:

เบอร์โทรศัพท์:

ที่อยู่สำหรับจัดส่ง:

อาชีพ:

นายจ้าง / สถานศึกษา:

สถานภาพสมรส:

โสด

มีคู่ครอง

สมรสแล้ว

แยกกันอยู่ / หย่าร้าง

หม้าย

ไม่ขอระบุ

ผู้ติดต่อกรณีฉุกเฉิน

ชื่อผู้ติดต่อ:

ความสัมพันธ์กับคุณ:

เบอร์โทรศัพท์:

ที่มาของการส่งต่อ

คุณรู้จักเราจากที่ใด? เลือกได้ทุกข้อที่ตรง

มาด้วยตนเอง

แพทย์ / บุคลากรทางการแพทย์

สมาชิกในครอบครัวหรือเพื่อน

นักแนะแนวจากโรงเรียนหรือมหาวิทยาลัย

นายจ้าง / EAP

ค้นหาทางออนไลน์ / ไดเรกทอรี

อื่น ๆ

ชื่อผู้ส่งต่อ:

เบอร์โทรหรืออีเมลของผู้ส่งต่อ:

ปัญหาที่นำมาปรึกษา

ในคำพูดของคุณเอง อะไรที่นำคุณมาในวันนี้?

การเริ่มต้นและการดำเนินไปของอาการ

อาการเริ่มต้นเมื่อใดหรือยากขึ้นตั้งแต่เมื่อไหร่?

ความรุนแรงในตอนนี้ (1 = น้อย, 10 = รุนแรง):

อาการเหล่านี้เกิดขึ้นบ่อยเพียงใด?

ทุกวัน

เกือบทุกวัน

สัปดาห์ละไม่กี่ครั้ง

เป็นครั้งคราว / ตามสถานการณ์

อาการเหล่านี้ส่งผลต่อชีวิตประจำวันของคุณอย่างไร — งาน ความสัมพันธ์ การนอน การกิน?

ประวัติสุขภาพจิต

มีเรื่องราวจากช่วงต้นชีวิตที่อยากให้เราทราบบ้างไหม?

คุณเคยเข้ารับการบำบัดมาก่อนหรือไม่?

เคย

ไม่เคย

เมื่อใด (ปี):

ที่ใด / กับผู้ใด:

ระยะเวลาโดยประมาณ:

การวินิจฉัยในอดีต (หากมี):

ข้าพเจ้าเคยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจิตเวช

หากเคย โปรดเล่าเท่าที่คุณรู้สึกสะดวก:

บางครั้งความคิดเรื่องการฆ่าตัวตายหรือทำร้ายตัวเองอาจเกิดขึ้น การรู้ข้อมูลนี้ช่วยให้เราดูแลคุณได้ดี — ไม่มีคำตอบใดที่ผิด

ข้าพเจ้าไม่เคยมีความคิดเรื่องการฆ่าตัวตายหรือทำร้ายตัวเอง

ข้าพเจ้าเคยมีความคิดเช่นนี้ในอดีต แต่ไม่ใช่ในปัจจุบัน

ข้าพเจ้ามีความคิดเช่นนี้เป็นครั้งคราว

ข้าพเจ้ามีความคิดเช่นนี้บ่อยครั้ง

หากคุณรู้สึกสะดวกที่จะแบ่งปันเพิ่มเติม คุณสามารถเขียนได้ที่นี่ หรือเว้นว่างไว้แล้วค่อยพูดคุยกันก็ได้

ยาและสุขภาพ

ยาทางจิตเวชที่ใช้อยู่ — ชื่อ ขนาด ผู้สั่งยา:

ยาอื่น ๆ อาหารเสริม หรือวิตามิน:

โรคประจำตัวหรือปัญหาสุขภาพเรื้อรัง:

อาการแพ้:

การใช้สารเสพติด

การดื่มแอลกอฮอล์:

ไม่เคย

นาน ๆ ครั้ง

รายสัปดาห์

ทุกวัน

กัญชาหรือสารเสพติดเพื่อนันทนาการอื่น ๆ:

ไม่เคย

นาน ๆ ครั้ง

รายสัปดาห์

ทุกวัน

ข้าพเจ้าเคยเข้ารับการบำบัดเรื่องการใช้สารเสพติด

หากเคย โปรดแบ่งปันสิ่งที่อาจเป็นประโยชน์ต่อเรา:

ประวัติภาวะบาดเจ็บทางใจ (Trauma)

หากคุณรู้สึกสะดวก โปรดแบ่งปันประวัติ Trauma คุณสามารถข้ามส่วนนี้ทั้งหมดได้ เราสามารถกลับมาทบทวนร่วมกันในภายหลังเมื่อรู้สึกพร้อม

ระบบสนับสนุน

ปกติคุณหันไปหาใครเมื่อสิ่งต่าง ๆ ยากลำบาก?

คุณให้คะแนนความสัมพันธ์ที่ใกล้ชิดที่สุดของคุณโดยรวมเท่าใด (1 = ตึงเครียด, 5 = แข็งแรง)?

ในชีวิตประจำวัน คุณรู้สึกเชื่อมโยงกับผู้อื่นมากแค่ไหน?

เชื่อมโยงดี

เชื่อมโยงพอประมาณ

รู้สึกเหงาบ่อย

แยกตัวเป็นส่วนใหญ่

วิถีชีวิต

ชั่วโมงการนอนเฉลี่ย:

คุณภาพการนอน:

พักผ่อนเพียงพอ

ปานกลาง

ถูกรบกวนบ่อย

นอนไม่หลับ / นอนมากเกินไป

ความอยากอาหาร:

ปกติ

ลดลง

เพิ่มขึ้น / กินตามอารมณ์

ความถี่ในการออกกำลังกาย:

ทุกวัน

สัปดาห์ละไม่กี่ครั้ง

เป็นครั้งคราว

นาน ๆ ครั้ง

ภูมิหลังด้านจิตวิญญาณ ศาสนา หรือวัฒนธรรมที่มีความหมายต่อคุณ:

เป้าหมายและความพร้อม

หากการบำบัดเป็นไปได้ดี ความสำเร็จในมุมมองของคุณคืออะไร?

ความพร้อมของคุณในการเริ่มต้นการบำบัด (1 = ไม่แน่ใจ, 10 = พร้อมเต็มที่):

ข้อกังวลหรือความลังเลใด ๆ เกี่ยวกับการเริ่มบำบัด?

การรับทราบหน้าที่รายงานตามกฎหมาย

การบำบัดเป็นความลับ โดยมีข้อยกเว้นบางประการที่อธิบายด้านล่าง โปรดทบทวนและยืนยันว่าคุณเข้าใจ

ข้าพเจ้าเข้าใจว่านักบำบัดอาจต้องดำเนินการเมื่อมีการเปิดเผยเรื่องการทำร้ายเด็กหรือผู้ใหญ่ที่เปราะบาง

ข้าพเจ้าเข้าใจว่าความเสี่ยงที่จะเกิดอันตรายร้ายแรงต่อตัวเองหรือผู้อื่นในทันที อาจต้องมีขั้นตอนเพิ่มเติมเพื่อความปลอดภัยของข้าพเจ้าและผู้อื่น

ข้าพเจ้าเข้าใจว่าเอกสารอาจถูกร้องขอตามคำสั่งศาล

ข้าพเจ้ายินยอมที่จะหารือเรื่องข้างต้นกับนักบำบัดของข้าพเจ้าตามความจำเป็น

ข้าพเจ้าได้รับแจ้งเป็นลายลักษณ์อักษรเกี่ยวกับขอบเขตของความลับเหล่านี้

ลายเซ็น

ลายเซ็นผู้รับบริการ:

ลายเซ็นนักบำบัด:

วันที่ประเมินแรกรับ:

ข้าพเจ้ากรอกแบบประเมินนี้เท่าที่ทำได้อย่างเต็มความสามารถ

ขอบคุณที่สละเวลาแบ่งปัน สิ่งที่คุณเขียนเป็นจุดเริ่มต้นที่มั่นคง — เราจะทบทวนร่วมกันและตัดสินใจขั้นตอนต่อไปในจังหวะที่เหมาะกับคุณ