สรุปการจำหน่ายและโปรแกรมที่บ้าน

บันทึกครบถ้วนของการรักษากายภาพบำบัด ผลการรักษาที่ได้ โปรแกรมที่บ้านเพื่อรักษาผลลัพธ์ และสิ่งที่ควรทำหากอาการกลับมาอีก

ส่วนหัวการจำหน่าย

ชื่อผู้ป่วย:

วันที่จำหน่าย:

จำนวนคาบที่ให้บริการทั้งหมด:

ระยะเวลาการรักษา (เช่น "10 สัปดาห์"):

การวินิจฉัยหลัก:

สรุปการรักษา

อาการเริ่มแรก การรักษาที่ให้ และการตอบสนองโดยรวมตลอดการรักษา:

[ผู้ออกเอกสารกรอกข้อมูลนี้เมื่อร่าง]

การบรรลุเป้าหมาย

สถานะเป้าหมาย 1:

บันทึกย่อ (เป้าหมาย 1):

[ผู้ออกเอกสารกรอกข้อมูลนี้เมื่อร่าง]

สถานะเป้าหมาย 2:

บันทึกย่อ (เป้าหมาย 2):

[ผู้ออกเอกสารกรอกข้อมูลนี้เมื่อร่าง]

สถานะเป้าหมาย 3:

บันทึกย่อ (เป้าหมาย 3):

[ผู้ออกเอกสารกรอกข้อมูลนี้เมื่อร่าง]

คะแนนมาตรวัดผลลัพธ์สุดท้าย

มาตรวัด 1: พื้นฐาน: จำหน่าย:

ผ่าน MCID สำหรับมาตรวัด 1:

มาตรวัด 2: พื้นฐาน: จำหน่าย:

ผ่าน MCID สำหรับมาตรวัด 2:

สถานะ ROM / MMT สุดท้าย

สรุป ROM สุดท้าย:

สรุป MMT สุดท้าย:

ความบกพร่องหรือความไม่สมมาตรที่ยังเหลือเพื่อติดตาม:

[ผู้ออกเอกสารกรอกข้อมูลนี้เมื่อร่าง]

สถานะการทำหน้าที่ ณ การจำหน่าย

สิ่งที่คุณทำได้ตอนนี้ / สิ่งที่ยังต้องดูแล:

[ผู้ออกเอกสารกรอกข้อมูลนี้เมื่อร่าง]

สถานะกลับไปทำงาน / กีฬา:

โปรแกรมออกกำลังกายที่บ้าน

สำหรับแต่ละท่า: ชื่อ จำนวนเซต / ครั้ง ความถี่ต่อสัปดาห์ และคำแนะนำท่าทาง

ท่า 1 — ชื่อ: เซต/ครั้ง: ความถี่:

คำแนะนำท่าทาง (ท่า 1):

[ผู้ออกเอกสารกรอกข้อมูลนี้เมื่อร่าง]

ท่า 2 — ชื่อ: เซต/ครั้ง: ความถี่:

คำแนะนำท่าทาง (ท่า 2):

[ผู้ออกเอกสารกรอกข้อมูลนี้เมื่อร่าง]

ท่า 3 — ชื่อ: เซต/ครั้ง: ความถี่:

คำแนะนำท่าทาง (ท่า 3):

[ผู้ออกเอกสารกรอกข้อมูลนี้เมื่อร่าง]

ท่า 4 — ชื่อ: เซต/ครั้ง: ความถี่:

คำแนะนำท่าทาง (ท่า 4):

[ผู้ออกเอกสารกรอกข้อมูลนี้เมื่อร่าง]

ท่า 5 — ชื่อ: เซต/ครั้ง: ความถี่:

คำแนะนำท่าทาง (ท่า 5):

[ผู้ออกเอกสารกรอกข้อมูลนี้เมื่อร่าง]

ท่า 6 — ชื่อ: เซต/ครั้ง: ความถี่:

คำแนะนำท่าทาง (ท่า 6):

[ผู้ออกเอกสารกรอกข้อมูลนี้เมื่อร่าง]

ท่า 7 — ชื่อ: เซต/ครั้ง: ความถี่:

คำแนะนำท่าทาง (ท่า 7):

[ผู้ออกเอกสารกรอกข้อมูลนี้เมื่อร่าง]

ท่า 8 — ชื่อ: เซต/ครั้ง: ความถี่:

คำแนะนำท่าทาง (ท่า 8):

[ผู้ออกเอกสารกรอกข้อมูลนี้เมื่อร่าง]

ท่า 9 — ชื่อ: เซต/ครั้ง: ความถี่:

คำแนะนำท่าทาง (ท่า 9):

[ผู้ออกเอกสารกรอกข้อมูลนี้เมื่อร่าง]

ท่า 10 — ชื่อ: เซต/ครั้ง: ความถี่:

คำแนะนำท่าทาง (ท่า 10):

[ผู้ออกเอกสารกรอกข้อมูลนี้เมื่อร่าง]

ท่า 11 — ชื่อ: เซต/ครั้ง: ความถี่:

คำแนะนำท่าทาง (ท่า 11):

[ผู้ออกเอกสารกรอกข้อมูลนี้เมื่อร่าง]

ท่า 12 — ชื่อ: เซต/ครั้ง: ความถี่:

คำแนะนำท่าทาง (ท่า 12):

[ผู้ออกเอกสารกรอกข้อมูลนี้เมื่อร่าง]

การปรับเปลี่ยนกิจกรรมและการจัดจังหวะ

วิธีจัดจังหวะตนเอง ปรับกิจกรรมที่กระตุ้นอาการ และเพิ่มภาระการรับน้ำหนักตามเวลา:

[ผู้ออกเอกสารกรอกข้อมูลนี้เมื่อร่าง]

เกณฑ์การกลับไปเล่นกีฬา / ทำงาน

เกณฑ์เชิงปรนัยที่ต้องผ่านก่อนกลับไปเต็มที่ — เช่น ความสมมาตรของการกระโดดขาเดียว ความสามารถในการยก เกณฑ์ความทนทาน

[ผู้ออกเอกสารกรอกข้อมูลนี้เมื่อร่าง]

กลยุทธ์การป้องกัน

ท่าทาง การยศาสตร์ การอบอุ่นร่างกาย การจัดช่วง และปัจจัยทางวิถีชีวิต:

[ผู้ออกเอกสารกรอกข้อมูลนี้เมื่อร่าง]

สัญญาณเตือน / เมื่อใดควรกลับมาพบ

ปวดรุนแรงเฉียบพลัน อาการทางระบบประสาท (ชา อ่อนแรง การควบคุมการขับถ่ายเปลี่ยนแปลง) บวมโดยไม่ทราบสาเหตุ — ติดต่อเราหรือไปแผนกฉุกเฉิน

[ผู้ออกเอกสารกรอกข้อมูลนี้เมื่อร่าง]

แผนการติดตาม

ตารางคาบเสริม (เช่น "1 ครั้งที่ 6 สัปดาห์"):

ติดตามทางโทรศัพท์หรือวิดีโอคอล:

วันนัดถัดไป (ถ้าวางแผน):

การส่งต่อ

แพทย์ออร์โธปิดิกส์:

เวชศาสตร์การกีฬา:

นักโภชนาการ:

การช่วยเหลือด้านสุขภาพจิต:

กลุ่มชุมชน / สถานที่ออกกำลังกาย:

แบบสำรวจผู้ป่วย

ความพึงพอใจในการดูแลกายภาพบำบัด (1-5):

คุณจะแนะนำคลินิกนี้หรือไม่?

ใช่ — แน่นอน

น่าจะใช่

ไม่แน่ใจ

ไม่

คำชม (ทางเลือก — ประทับใจอะไรในการดูแล?):

ข้าพเจ้าอนุญาตให้คลินิกใช้คำชมและภาพถ่ายของข้าพเจ้าเพื่อการประชาสัมพันธ์

ข้อสังเกตของนักกายภาพบำบัด

สิ่งที่ได้ผล สิ่งที่ควรนำไปใช้ในครั้งถัดไป และข้อค้นพบทางคลินิกจากการรักษานี้:

[ผู้ออกเอกสารกรอกข้อมูลนี้เมื่อร่าง]

ลายเซ็น

ลายเซ็นผู้ป่วย (ตัวบรรจง):

ลายเซ็นนักกายภาพบำบัดผู้จำหน่าย (ตัวบรรจง):

วันที่ลงนาม:

ตรวจสอบและยอมรับแผนการจำหน่ายแล้ว

ขอแสดงความยินดีที่จบการรักษากายภาพบำบัด ขอให้คุณคงโปรแกรมที่บ้านอย่างสม่ำเสมอ ฟังร่างกายตนเอง และติดต่อหากมีการเปลี่ยนแปลง — เราพร้อมช่วยเสมอเมื่อคุณต้องการ