ข้อตกลงแผนการดูแลกายภาพบำบัด

ข้อตกลงนี้กำหนดเงื่อนไขของการรักษากายภาพบำบัดที่ต่อเนื่องระหว่างคลินิก ("ผู้ให้บริการ") และผู้ป่วย ("ลูกค้า") ข้อตกลงจะมีผลก็ต่อเมื่อทั้งสองฝ่ายได้ลงนามด้านล่างแล้ว ผู้ให้บริการกรอกรายละเอียดแผนและค่าบริการและลงนามก่อน จากนั้นจึงแบ่งปันเอกสารนี้ให้ลูกค้าเพื่อตรวจสอบและลงนามตอบกลับ — ทั้งภายในแอป หรือโดยการพิมพ์ ลงนาม และอัปโหลดสำเนาที่สแกนไว้

ส่วนที่ 1 — คู่สัญญาและช่วงการดูแล

ผู้ให้บริการ (ชื่อคลินิก):

นักกายภาพบำบัดผู้รักษา:

ลูกค้า (ชื่อ-นามสกุลตามกฎหมาย):

อีเมลติดต่อของลูกค้า:

วันที่เริ่มช่วงการดูแล:

ระยะเวลาโดยประมาณของช่วงการดูแล:

ส่วนที่ 2 — แผนการดูแลและความถี่

ผู้ให้บริการจะจัดแผนการดูแลต่อไปนี้ในช่วงการดูแลนี้:

แผนการดูแลเป็นการประเมินทางคลินิกและอาจปรับเปลี่ยนได้ตามความคืบหน้าของลูกค้า การเปลี่ยนแปลงที่สำคัญใด ๆ จะได้รับการปรึกษากับลูกค้าก่อนนำไปใช้

ฉันได้อ่านและเข้าใจแผนการดูแลและความถี่ในการเข้ารักษาในส่วนนี้แล้ว

ส่วนที่ 3 — ค่าบริการและการชำระเงิน

ค่าบริการต้องชำระ ณ เวลาที่ให้บริการ เว้นแต่จะตกลงเป็นลายลักษณ์อักษรเป็นอย่างอื่น หากมีการเรียกเก็บจากประกันหรือบุคคลที่สาม ลูกค้ายังคงต้องรับผิดชอบยอดคงเหลือที่ไม่ได้รับความคุ้มครอง

ฉันได้อ่านและยอมรับเงื่อนไขค่าบริการและการชำระเงินในส่วนนี้แล้ว

ส่วนที่ 4 — การเข้ารับบริการและการยกเลิก

การเข้ารับบริการอย่างสม่ำเสมอมีความสำคัญต่อการฟื้นตัวของคุณ กรุณาแจ้งล่วงหน้าอย่างน้อย 24 ชั่วโมงเพื่อเลื่อนหรือยกเลิกการเข้ารักษา การยกเลิกช้าและการขาดนัดอาจถูกเรียกเก็บค่าธรรมเนียมตามที่ระบุในส่วนที่ 3 และการขาดนัดซ้ำ ๆ อาจทำให้ผู้ให้บริการหยุดพักหรือปิดช่วงการดูแล

ฉันเข้าใจความคาดหวังในการเข้ารับบริการและระยะเวลาแจ้งยกเลิก

ส่วนที่ 5 — ความยินยอมในการรักษาและความเสี่ยง

กายภาพบำบัดอาจรวมถึงเทคนิคการรักษาด้วยมือ การออกกำลังกายเพื่อการรักษา เครื่องมือทางกายภาพ และการให้ความรู้ เช่นเดียวกับการรักษาทางกายอื่น ๆ มีความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น เช่น อาการปวดชั่วคราว ความเหนื่อยล้า หรือในกรณีที่พบได้น้อย อาการอาจกำเริบ ลูกค้าสามารถซักถาม ปฏิเสธเทคนิคใด ๆ หรือหยุดการรักษาได้ทุกเมื่อ ลูกค้าควรแจ้งอาการใหม่หรืออาการที่แย่ลงแก่นักกายภาพบำบัดผู้รักษาโดยทันที

กรุณาระบุภาวะ ยา หรือข้อควรระวังที่นักกายภาพบำบัดควรทราบ:

ฉันยินยอมรับการรักษากายภาพบำบัดตามที่อธิบายไว้ และเข้าใจความเสี่ยงและประโยชน์ที่อาจเกิดขึ้น

ส่วนที่ 6 — ความเป็นส่วนตัวและบันทึกข้อมูล

ผู้ให้บริการเก็บรักษาบันทึกทางคลินิกเป็นความลับ และแบ่งปันเฉพาะเท่าที่จำเป็นสำหรับการดูแลของคุณ สำหรับการเรียกเก็บเงิน หรือตามที่กฎหมายกำหนด ด้วยความยินยอมของคุณ ผู้ให้บริการอาจติดต่อสื่อสารกับแพทย์ผู้ส่งต่อและสมาชิกคนอื่น ๆ ในทีมดูแลของคุณ บันทึกข้อมูลจะถูกเก็บรักษาตามระเบียบที่เกี่ยวข้อง

ฉันได้อ่านและยอมรับเงื่อนไขความเป็นส่วนตัวและบันทึกข้อมูลในส่วนนี้แล้ว

ฉันยินยอมให้ผู้ให้บริการติดต่อสื่อสารกับแพทย์ผู้ส่งต่อและทีมดูแลของฉันเกี่ยวกับการรักษาของฉัน

ส่วนที่ 7 — การรับทราบทั่วไป

ฉันได้อ่านและเข้าใจแต่ละส่วนของข้อตกลงนี้แล้ว

ฉันได้มีโอกาสซักถามและขอคำปรึกษาอิสระแล้ว

ฉันยินยอมให้ลายเซ็นอิเล็กทรอนิกส์มีผลทางกฎหมายเช่นเดียวกับลายเซ็นที่เขียนด้วยลายมือ

ฉันได้รับอนุญาตให้เข้าทำข้อตกลงนี้ในนามของฝ่ายที่ระบุไว้ข้างต้น

ส่วนที่ 8 — ลายเซ็น

ผู้ให้บริการ — ชื่อตัวบรรจง:

วันที่:

ลูกค้า — ชื่อตัวบรรจง:

วันที่:

ไม่บังคับ — อัปโหลดสำเนาที่สแกนของข้อตกลงนี้ซึ่งลงนามตอบกลับแล้ว:

เทมเพลตนี้จัดทำขึ้นเพื่อการอ้างอิงเท่านั้น และไม่ถือเป็นคำแนะนำทางกฎหมายหรือทางการแพทย์ โปรดปรึกษาผู้เชี่ยวชาญที่มีคุณสมบัติเหมาะสมก่อนใช้อ้างอิงเอกสารนี้