План лечения и информированное согласие

Эта форма документирует запланированные для Вас процедуры, устанавливает ожидания и фиксирует Ваше информированное согласие. Пожалуйста, внимательно прочитайте каждый раздел и задайте вопросы перед подписанием. Лечение не начнётся, пока согласие не будет полностью оформлено.

Заголовок плана

Имя пациента:

Дата плана:

Планирующий врач:

Дата лечения:

Выбранные процедуры

Процедура 1

Название: / технология или бренд продукта:

Партия № / срок годности: / параметры:

Зона лечения — опишите подробно:

[Заполняется выдающей стороной при составлении]

Единиц / мл / проходов: / стоимость:

Процедура 2

Название: / технология или бренд продукта:

Партия № / срок годности: / параметры:

Зона лечения — опишите подробно:

[Заполняется выдающей стороной при составлении]

Единиц / мл / проходов: / стоимость:

Процедура 3

Название: / технология или бренд продукта:

Партия № / срок годности: / параметры:

Зона лечения — опишите подробно:

[Заполняется выдающей стороной при составлении]

Единиц / мл / проходов: / стоимость:

Ожидаемые результаты

Реалистичные, специфичные для процедуры результаты, которые пациент может ожидать:

[Заполняется выдающей стороной при составлении]

Ожидаемое начало видимого результата:

Ожидаемая длительность результата:

Время повторной коррекции / повторного лечения:

Заявление о реалистичных ожиданиях

Я понимаю, что результаты варьируются индивидуально в зависимости от анатомии, заживления и образа жизни

Я понимаю, что мои результаты могут не совпадать с фотографиями, увиденными в других местах или в социальных сетях

Я понимаю, что для достижения желаемого результата может потребоваться несколько сеансов

Риски и побочные эффекты

Универсальные риски включают синяки, отёк, покраснение, асимметрию, боль и инфекцию. Специфические риски включают сосудистую окклюзию для филлеров, иммунную реакцию или гранулёму, парестезии при инъекциях токсина или близко к нерву, гиперпигментацию для лазера и рубцевание при инвазивных процедурах. Пожалуйста, прочитайте внимательно:

[Заполняется выдающей стороной при составлении]

Подтвердите каждый основной риск:

Синяки

Отёк

Асимметрия

Инфекция

Сосудистые осложнения

Рубцевание

Изменение пигментации (гипер- или гипопигментация)

Аллергическая реакция

Редкие, но серьёзные риски

Редкие, но серьёзные риски включают анафилаксию, сосудистую окклюзию с возможной потерей зрения для филлеров, продолжительную парестезию, стойкую гранулёму, госпитализацию из-за тяжёлой инфекции и постоянное повреждение кожи. Эти события редки, но должны учитываться до начала процедуры:

[Заполняется выдающей стороной при составлении]

Я прочитал(а) и понимаю редкие, но серьёзные риски, перечисленные выше

Инструкции до процедуры

Избегайте антикоагулянтов, аспирина, НПВС, рыбьего жира и алкоголя — длительность и подробности:

[Заполняется выдающей стороной при составлении]

Избегайте воздействия солнца в течение (дней):

Приходите с чистой кожей (без макияжа, без остатков SPF)

Перед визитом съешьте лёгкую пищу, если склонны к тревоге или обморокам

Инструкции по уходу после процедуры

Уход после процедуры по типу — ожидаемое восстановление, лёд, арника, избегание тепла, упражнений, лежания горизонтально, защита от солнца:

[Заполняется выдающей стороной при составлении]

Я понимаю ожидаемое время восстановления

Я буду использовать лёд / прохладные компрессы по инструкции

Я буду избегать тепла (сауна, горячая йога, горячий душ) в течение рекомендованного периода

Я буду избегать интенсивных тренировок и положения лёжа, как рекомендовано

Я буду ежедневно наносить SPF широкого спектра действия по рекомендации

Стоимость и оплата

Стоимость по процедурам (сумма):

Цена пакета — детали комплекта:

[Заполняется выдающей стороной при составлении]

Полученный депозит:

Дата оплаты остатка:

Принимаемые способы оплаты:

[Заполняется выдающей стороной при составлении]

Подробности политики отмены:

[Заполняется выдающей стороной при составлении]

Я согласен(на) с 48-часовой политикой отмены

Я понимаю, что поздняя отмена влечёт потерю депозита

График наблюдения

Какие приёмы наблюдения применимы?

Контроль через 1 неделю

Контроль через 2 недели

Контроль через 4 недели

Контроль через 3 месяца

Дата приёма через 1 неделю:

Дата приёма через 2 недели:

Дата приёма через 4 недели:

Дата приёма через 3 месяца:

Согласие на фотосъёмку

Я согласен(на) на фотосъёмку до процедуры

Я согласен(на) на фотосъёмку после процедуры

Я согласен(на) на использование в портфолио с анонимизацией лица

Окончательное подтверждение по беременности / грудному вскармливанию

Я подтверждаю, что в настоящее время не беременна

Я подтверждаю, что в настоящее время не кормлю грудью

Я понимаю риски, если что-либо из этого изменится до лечения, и немедленно сообщу врачу

Подписи

Подпись пациента (печатными буквами):

Подпись врача (печатными буквами):

Дата подписания:

Окончательное согласие

Я прочитал(а) эту форму согласия, задал(а) все интересующие меня вопросы и согласен(на) на перечисленные процедуры

Благодарим Вас. Подписанная копия этого согласия будет сохранена в Вашей медицинской карте. Лечение начнётся только после полного подписания этой формы.