Контроль и оценка результатов

Структурированный контрольный визит для оценки заживления, удовлетворённости и реакции на лечение. Честная обратная связь помогает врачу скорректировать Ваш план лечения.

Заголовок контроля

Имя пациента:

Первоначально проведённая процедура:

Дата первоначальной процедуры:

Контрольная неделя №:

Дата контроля:

Способ контроля:

Визит в клинику

Видеоконсультация

Фото, отправленные пациентом

Телефонный звонок

Просмотр фотографий

Фото до процедуры в карте

Сделано текущее контрольное фото

Проведено сравнение бок о бок

Идентификатор архива:

Удовлетворённость пациента

Общая удовлетворённость (0–10):

Боль во время процедуры (ретроспективно, 0–10):

Боль после процедуры (дни):

Время восстановления (дни):

Оценка улучшений

Оцените улучшение по шкале от 1 (без изменений) до 5 (отличное улучшение) для каждой зоны беспокойства.

Зона 1 — оценка (1–5):

Зона 1 — заметки:

Зона 2 — оценка (1–5):

Зона 2 — заметки:

Зона 3 — оценка (1–5):

Зона 3 — заметки:

Зона 4 — оценка (1–5):

Зона 4 — заметки:

Нежелательные явления

Сообщённые нежелательные явления — выберите все подходящие:

Синяки

Отёк

Асимметрия

Гиперпигментация

Гипопигментация

Узелки

Уплотнения / комки

Онемение / парестезии

Стойкое покраснение

Инфекция

Реактивация простого герпеса

Другие нежелательные явления — опишите:

Степень тяжести:

Лёгкая

Умеренная

Тяжёлая

Разрешилось

Сохраняется

Лечение, проведённое для нежелательных явлений:

Беспокойства, озвученные пациентом

Своими словами пациента — беспокойства или наблюдения:

Клиническая оценка врача

Оценка врача заживления, реакции и результата:

Требуется коррекция

Коррекция не требуется

Да — рекомендуется коррекция

План коррекции — зона, единицы / мл, цена:

Бесплатная коррекция

Платная коррекция

Дата приёма для коррекции:

Следующий поддерживающий приём

Рекомендуемая дата следующей поддерживающей процедуры:

Процедура, которая будет проведена:

Обоснование следующей поддерживающей процедуры:

Закрепление обучения пациента

Защита от солнца обсуждена

Ежедневный SPF подкреплён

Соблюдение режима ухода за кожей рассмотрено

Вопросы, на которые даны ответы во время этого контроля:

Подпись

Подпись врача (печатными буквами):

Я, пациент, подтверждаю, что этот контрольный визит был проведён

Благодарим за прохождение этого контроля. Ваша обратная связь помогает нам и далее совершенствовать Ваш план лечения и улучшать будущие результаты.