Анкета здоровья клиента и информированное согласие
Добро пожаловать в наш спа. Поскольку многие из наших услуг связаны с непосредственным контактом с кожей, теплом, давлением, эфирными маслами или химическими средствами, нам важно получить чёткую картину Вашего текущего состояния здоровья перед началом процедур. Всё, чем Вы поделитесь, остаётся в Вашем конфиденциальном клиентском деле.
Полное имя (как в документе):
Предпочитаемое имя / обращение:
Электронная почта (для напоминаний о записи):
Контактное лицо на случай чрезвычайной ситуации (имя и телефон):
Раздел 2 — Состояния здоровья
Пожалуйста, отметьте всё, что актуально сейчас или в течение последних 12 месяцев. Это может потребовать корректировки процедуры или письменного разрешения врача.
Принимаемые препараты (по рецепту и БАДы):
Что ещё следует знать нашему специалисту (прошлые травмы, недавние заболевания, чувствительные зоны):
Раздел 3 — Аллергии и чувствительность
Другие аллергии (уточните):
Раздел 4 — Информированное согласие
Пожалуйста, прочитайте каждое утверждение и отметьте галочкой, подтверждая понимание и согласие.
Благодарим за доверие к нашему уходу за Вашим благополучием. До скорой встречи.