Профессиональный набор для стоматологической клиники
Полный набор для состоявшихся стоматологических клиник, включая договор годового членства по уходу и подробный обзор хода ортодонтического лечения
Начать с PocperПолный набор для состоявшихся стоматологических клиник, включая договор годового членства по уходу и подробный обзор хода ортодонтического лечения
Начать с PocperПо результатам Вашего осмотра мы подготовили план лечения с детализированной сметой. Пожалуйста, ознакомьтесь с каждым этапом, последовательностью процедур и суммой, подлежащей оплате из собственных средств. После Вашей подписи ниже мы подготовим отдельные формы информированного согласия на каждую процедуру и приступим к составлению расписания.
ФИО пациента:
Номер медицинской карты:
План составлен (стоматолог):
Дата:
Основные результаты осмотра и рентгенографии:
[Стоматолог фиксирует клинические находки]
Входящие процедуры и их стоимость:
[Стоматолог перечисляет процедуры и стоимость этапа 1]
Итого по этапу 1:
Входящие процедуры и их стоимость:
[Стоматолог перечисляет процедуры и стоимость этапа 2]
Итого по этапу 2:
Входящие процедуры и их стоимость (необязательно — откладываются, пока Вы их не запросите):
[Стоматолог перечисляет эстетические процедуры и стоимость этапа 3, если применимо]
Итого по этапу 3:
Общая предварительная стоимость (все этапы):
Предварительная сумма страхового покрытия:
Предварительная сумма к оплате пациентом (из собственных средств):
Рекомендуемый порядок и ориентировочные сроки:
[Стоматолог фиксирует рекомендуемый порядок и ориентировочные сроки]
Я понимаю, что указанная сумма является предварительной; фактическая стоимость может измениться, если потребуется или будет выявлено дополнительное лечение в ходе процедур.
Я понимаю, что сумма страхового покрытия является предварительной оценкой на основании моего полиса и не является гарантией оплаты.
Я понимаю, что перед каждой серьёзной процедурой будет предоставлена отдельная письменная форма информированного согласия.
У меня была возможность задать вопросы, и я получил исчерпывающие ответы.
Я принимаю полный план лечения в представленном виде
Я принимаю только этапы 1 и 2 (без эстетических процедур)
Мне нужно больше времени для принятия решения — пожалуйста, свяжитесь со мной
The План стоматологического лечения и смета template is a ready-to-use form from Pocper's Профессиональный набор для стоматологической клиники pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.