Профессиональный набор для стоматологической клиники
Полный набор для состоявшихся стоматологических клиник, включая договор годового членства по уходу и подробный обзор хода ортодонтического лечения
Начать с PocperПолный набор для состоявшихся стоматологических клиник, включая договор годового членства по уходу и подробный обзор хода ортодонтического лечения
Начать с PocperНастоящий договор устанавливает условия годового членства в программе стоматологического обслуживания между стоматологической клиникой («Клиника») и пациентом («Участник»). Это не стоматологическая страховка. Договор вступает в силу только после того, как ОБЕ стороны поставят подпись ниже. Клиника сначала заполняет и подписывает сведения о плане и стоимости, а затем передаёт настоящий документ Участнику для ознакомления и встречного подписания — либо в приложении, либо путём распечатки, подписания и загрузки отсканированной копии.
Клиника (наименование / название клиники):
Участник (полное юридическое имя):
Электронная почта Участника:
Дата начала членства:
Первоначальный срок:
В течение каждого года срока действия Клиника предоставляет Участнику перечисленное ниже профилактическое обслуживание:
Услуга | Включено в год | Примечания |
|---|---|---|
Любое лечение, не указанное выше, — включая восстановительное, неотложное или специализированное лечение — не входит в настоящее членство и оценивается и оплачивается отдельно согласно Разделу 4.
Я прочитал(а) и понимаю, какие услуги включены в моё членство.
Позиция | Сумма | Расчётный период |
|---|---|---|
Членский взнос | ||
Скидка Участника на дополнительное лечение | ||
Штраф за просрочку платежа |
Членский взнос уплачивается в начале каждого расчётного периода и не подлежит возврату после начала профилактического обслуживания за этот период. Включённые визиты не имеют денежной стоимости и не могут быть обменяны на другое лечение.
Я прочитал(а) и согласен(на) с условиями оплаты и взносов, изложенными в настоящем разделе.
Лечение сверх включённого профилактического обслуживания предлагается Участнику со скидкой, указанной в Разделе 3. Любое такое лечение представляется в виде отдельной письменной сметы и должно быть одобрено Участником до начала работ. Настоящее членство не обязывает Участника принимать дополнительное лечение.
Я понимаю, как оценивается, дисконтируется и оплачивается дополнительное лечение.
Участник обязуется уведомлять не менее чем за 24 часа об изменении или отмене приёма. Включённые визиты, пропущенные без надлежащего уведомления, могут быть засчитаны как использованные и не переносятся. Систематический пропуск приёмов может по усмотрению Клиники повлечь взимание платы или отказ в продлении настоящего членства.
Я понимаю срок уведомления и последствия пропущенных приёмов.
Клиника хранит стоматологические и персональные записи Участника в конфиденциальности и использует их исключительно для оказания обслуживания, ведения настоящего членства и выполнения правовых обязательств. Записи хранятся и передаются в соответствии с применимыми законами о защите данных и медицинских записях. Участник вправе в любое время запросить доступ к своим записям.
Я даю согласие на сбор и использование моих записей, как описано в настоящем разделе.
По истечении первоначального срока настоящее членство автоматически продлевается на последующие периоды той же продолжительности, если только одна из сторон не направит письменное уведомление о непродлении не менее чем за 30 дней до окончания текущего периода. Любая из сторон вправе прекратить настоящее членство в случае существенного нарушения, не устранённого в течение 14 дней после письменного уведомления. При расторжении Участник оплачивает любое уже оказанное дополнительное лечение; членские взносы, уже уплаченные за текущий период, не возвращаются.
Я прочитал(а) и согласен(на) с условиями расторжения и продления, изложенными в настоящем разделе.
Я прочитал(а) и понял(а) каждый раздел настоящего договора.
Я понимаю, что настоящее членство не является стоматологической страховкой.
У меня была возможность задать вопросы и получить независимую консультацию.
Я согласен(на), что электронные подписи имеют такую же юридическую силу, как и собственноручные подписи.
Я уполномочен(а) заключить настоящий договор от имени указанной выше стороны.
Клиника — печатными буквами:
Дата:
Участник — печатными буквами:
Дата:
По желанию — загрузите отсканированную копию настоящего договора со встречной подписью:
Настоящий шаблон предоставляется исключительно для справки и не является юридической или стоматологической консультацией. Перед использованием настоящего документа проконсультируйтесь с квалифицированным специалистом.
The Договор годового членства по стоматологическому уходу template is a ready-to-use form from Pocper's Профессиональный набор для стоматологической клиники pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.