Профессиональный набор для стоматологической клиники
Полный набор для состоявшихся стоматологических клиник, включая договор годового членства по уходу и подробный обзор хода ортодонтического лечения
Начать с PocperПолный набор для состоявшихся стоматологических клиник, включая договор годового членства по уходу и подробный обзор хода ортодонтического лечения
Начать с PocperЭту оценку заполняете вы, пациент, в середине курса ортодонтического лечения. Ваши честные ответы о комфорте, времени ношения и ежедневном уходе помогают ортодонту скорректировать план и удерживать лечение в нужном русле. Раздел клиники в верхней части заполняется практикой до того, как вы получите эту форму.
Следующие сведения заполняются клиникой.
Имя пациента:
Тип аппарата:
Дата начала лечения:
Этап оценки / месяц:
Дата заполнения этой оценки:
Насколько удобными были ваши брекеты или элайнеры со времени последнего визита?
Удобно
Лёгкая болезненность
Часто болит
Возникало ли что-либо из перечисленного? Отметьте всё подходящее:
Сломанный брекет или дуга
Колющая или натирающая дуга
Потерянный или треснувший элайнер
Язвочки или ранки во рту
Ничего из перечисленного
Опишите своими словами любые проблемы с комфортом:
Приведённые выше сведения о комфорте и посадке честно отражают мой собственный опыт.
Пожалуйста, честно расскажите, как вы носили аппарат и ухаживали за ним. Заполните правый столбец своим ответом.
Вопрос | Ваш ответ |
|---|---|
Среднее число часов в день, которое вы носите элайнеры / эластики | |
Сколько раз в день вы чистите зубы | |
Как часто вы используете зубную нить / межзубные ёршики | |
Элайнеры, потерянные или пропущенные со времени последнего визита |
Какие продукты или привычки было труднее всего соблюдать? Отметьте всё подходящее:
Избегать твёрдой или липкой пищи
Носить эластики согласно указаниям
Очищать после каждого приёма пищи
Ничего — я соблюдал всё
Приведённые выше сведения о времени ношения и уходе верны, насколько мне известно.
Насколько вы довольны прогрессом, который можете видеть на данный момент?
Очень доволен
Отчасти доволен
Пока не уверен
Обеспокоен прогрессом
Какие изменения вы заметили в зубах или прикусе?
Есть ли что-то, что вас беспокоит, или вопрос, который вы хотите задать на следующем визите?
По желанию — загрузите недавнее фото вашей улыбки или сломанной детали:
Ответы, которые я дал в этой оценке, верны и полны, насколько мне известно.
Я понимаю, что соблюдение указаний по ношению и уходу влияет на продолжительность моего лечения.
Я хотел бы, чтобы мой ортодонт рассмотрел изложенные выше вопросы на моём следующем приёме.
Пациент (или родитель/опекун) — имя печатными буквами:
Дата:
Благодарим вас за то, что нашли время заполнить эту оценку. Ваш отзыв помогает вашему ортодонту добиться наилучшего результата.
The Обзор хода ортодонтического лечения template is a ready-to-use form from Pocper's Профессиональный набор для стоматологической клиники pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.