건강 스크리닝(PAR-Q+) 및 책임 면제 동의서

본 양식은 첫 운동 전 필수 작성 항목입니다. 당사는 PAR-Q+(신체활동 준비도 설문지)를 사용하여 위험 요소를 선별하고 코치가 안전하게 프로그램을 구성할 수 있도록 합니다. 아래 책임 면제 조항은 고강도 운동, 웨이트 트레이닝 및 그룹 수업에 따르는 고유 위험에 대한 확인 사항을 포함하므로 각 항목을 주의 깊게 읽어주십시오.

제1조 — 참가자 정보

성명:

생년월일:

성별:

신장:

체중:

이메일 주소:

휴대폰 번호:

주치의 성명:

주치의 전화번호:

제2조 — PAR-Q+ 일반 건강 문항

답변이 "예"인 경우에만 박스를 체크해 주십시오. 체크되지 않은 박스는 "아니오"로 간주됩니다.

예 — 의사로부터 심장 질환이 있다는 진단을 받았거나 의료 감독 하에서만 활동하도록 권고받았습니다.

예 — 신체 활동 중 흉통, 어지럼증 또는 의식 소실을 경험합니다.

예 — 지난 12개월 이내에 운동 중 실신하거나 의식을 잃은 적이 있습니다.

예 — 신체 활동으로 악화되는 골격, 관절 또는 연조직 문제가 있습니다.

예 — 현재 혈압 또는 심장 질환 관련 약을 복용 중입니다.

예 — 의사가 감독 없는 운동을 권하지 않은 다른 의학적 사유가 있습니다.

예 — 임신 중이거나 최근 6주 이내에 출산했습니다.

제3조 — 만성 질환 및 최근 수술 이력

해당되는 모든 항목을 체크해 주십시오("예" 의미).

당뇨병(1형 또는 2형)

천식 또는 기타 호흡기 질환

고혈압 또는 저혈압

심혈관 질환(심근경색, 뇌졸중, 부정맥)

간질/발작 장애

최근 6개월 이내 수술 이력

활성 근골격계 부상(허리, 무릎, 어깨 등)

저희가 알아야 할 기타 질환

위 항목 중 "예"로 답변한 사항에 대해 자세히 기재해 주십시오(질환, 치료, 제한 사항):

제4조 — 복용 약물 및 알레르기

현재 복용 중인 약물:

알레르기(음식, 환경, 라텍스 등):

최근 부상(지난 12개월):

제5조 — 활동 및 운동 경력

현재 활동 수준에 해당하는 모든 항목을 체크해 주십시오:

좌식 생활(주 1회 미만)

여가 운동(주 1–2회)

활동적(주 3–4회)

매우 활동적(주 5회 이상)

6개월 이상 휴식 후 복귀

부상 회복/재활 중

훈련 경력 및 관련 운동 배경을 간략히 설명해 주십시오:

제6조 — 책임 면제 및 위험 인지 동의

고강도 트레이닝, 웨이트 리프팅, 체조 동작 및 그룹 수업 참여에는 심혈관계 사고, 근골격계 부상, 기존 질환의 악화 등 고유의 위험이 따릅니다. 아래 서명함으로써 귀하는 이러한 위험을 알면서 자발적으로 수용하는 것에 동의합니다. 각 항목을 읽고 체크하여 인지 사실을 확인해 주십시오.

본인은 위 질문에 진실하고 완전하게 답변하였습니다.

본인은 이러한 운동이 부상의 고유 위험을 수반하며 드물게 심각한 상해로 이어질 수 있음을 이해합니다.

PAR-Q+ 문항 중 하나라도 "예"로 답한 경우 참여 전 의료 승인을 받겠습니다.

세션 중 통증, 어지럼증 또는 컨디션 변화가 있을 경우 즉시 코치에게 알리는 데 동의합니다.

중대한 과실의 경우를 제외하고 참여로 인한 부상에 대해 본 스튜디오, 소유주, 코치 및 외주 인력의 책임을 면제합니다.

필요 시 본 스튜디오가 합리적인 응급 처치를 시행하고 본인을 위해 응급 서비스에 연락하는 것을 승인합니다.

수업 프로그램 편성 및 진도 추적을 위해 익명화된 본인의 운동 데이터 사용을 승인합니다.

본인은 만 18세 이상이거나 필요한 경우 부모/보호자가 함께 서명함을 확인합니다.

제7조 — 의료 승인(필요한 경우)

의사/병원명:

의사 전화번호:

승인 발급일:

권고된 제한 사항/조정 사항:

제8조 — 서명

참가자 서명(성명):

날짜:

부모/보호자 서명(만 18세 미만):

날짜:

코치/스태프 입회인:

날짜:

건강 스크리닝을 완료해 주셔서 감사합니다. 보관용으로 사본을 한 부 보관해 주십시오 — 추가 확인이 필요한 경우 코치가 연락드리겠습니다.