Studio di Medicina Tradizionale Cinese
Anamnesi costituzionale, differenziazione dei pattern e piano di trattamento, registri di seduta, prescrizioni erboristiche e conclusione del ciclo per studi di Medicina Tradizionale Cinese
Inizia con PocperAnamnesi costituzionale, differenziazione dei pattern e piano di trattamento, registri di seduta, prescrizioni erboristiche e conclusione del ciclo per studi di Medicina Tradizionale Cinese
Inizia con PocperQuesta scheda di accoglienza raccoglie il Suo quadro medico, di stile di vita e costituzionale completo, affinché il/la professionista possa eseguire una corretta differenziazione di pattern e progettare un piano MTC personalizzato. La preghiamo di rispondere nel modo più completo possibile — ogni dettaglio è prezioso.
Nome completo:
Data di nascita:
Genere:
Femmina
Maschio
Non binario / altro
Preferisco non rispondere
Occupazione:
Altezza (cm):
Peso (kg):
Telefono:
E-mail:
Contatto di emergenza (nome e telefono):
Motivo principale della visita — descriva con parole Sue:
Durata (es. 3 settimane, 2 anni):
Gravità attuale (0 = nessuna, 10 = massima):
Quando sono iniziati i sintomi e come sono evoluti?
Fattori aggravanti (ciò che peggiora i sintomi):
Fattori migliorativi (ciò che attenua i sintomi):
Trattamenti precedenti tentati (medicina occidentale, MTC, integratori, autocura):
Patologie croniche (selezioni tutte le voci pertinenti):
Ipertensione
Diabete
Malattia cardiovascolare
Asma / patologie respiratorie
Malattie autoimmuni
Storia oncologica
Interventi chirurgici pregressi
Dettagli sui punti precedenti:
Farmaci attuali (nome, dosaggio, frequenza):
Allergie note:
Ho già ricevuto trattamenti MTC in passato
Se sì, cosa è stato trattato e cosa ha funzionato o non ha funzionato:
Precedente professionista / centro (se presente):
Sensibilità alle erbe note o reazioni avverse pregresse:
Tendenze Yin / Yang:
Più yin (freddo, silenzioso, ritirato)
Equilibrato
Più yang (caldo, attivo, irrequieto)
Freddo / caldo:
Sento spesso freddo (estremità fredde, preferisco il caldo)
Sento spesso caldo (corpo caldo, preferisco il fresco)
Misto / freddo e caldo alternati
Deficit / eccesso:
Segni di deficit — affaticamento, pallore, voce flebile, polso debole
Segni di eccesso — dolore intenso, pienezza, voce forte, polso vigoroso
Pattern interno / esterno:
Esterno — sintomi recenti, superficiali, legati al clima/freddo
Interno — cronico, legato agli organi, sintomi più profondi
Note brevi sui punti precedenti:
Elemento predominante (selezioni quello che meglio La rappresenta):
Legno — Fegato / Vescica biliare
Fuoco — Cuore / Intestino tenue
Terra — Milza / Stomaco
Metallo — Polmone / Intestino crasso
Acqua — Rene / Vescica
Schemi emotivi comuni (selezioni tutte le voci pertinenti):
Irritabilità / rabbia (Legno)
Ansia / irrequietezza (Fuoco)
Rimuginazione / preoccupazione (Terra)
Lutto / tristezza (Metallo)
Paura / spavento (Acqua)
Note costituzionali:
Addormentamento:
Mi addormento facilmente
Difficoltà ad addormentarmi
Resto sveglio/a per oltre 30 minuti
Risvegli notturni:
Nessuno — dormo tutta la notte
Mi sveglio una volta
Mi sveglio 2-3 volte
Mi sveglio frequentemente e non riesco a riaddormentarmi
Sogni:
Vividi
Disturbanti / incubi
Minimi / li ricordo raramente
Energia durante la giornata:
Calo mattutino — partenza lenta
Calo pomeridiano
Stanchezza serale
Stabile per tutto il giorno
Livello complessivo di stanchezza (0 = nessuna, 10 = grave):
Appetito:
Forte
Normale
Scarso
Variabile
Sapori preferiti (selezioni tutte le voci pertinenti):
Dolce
Salato
Acido
Amaro
Pungente / piccante
Digestione:
Gonfiore dopo i pasti
Reflusso acido / bruciore
Pesantezza / sonnolenza dopo i pasti
Funzione intestinale:
Regolare quotidiana
Feci molli / morbide
Feci dure / secche / stitichezza
Alternanza tra molli e dure
Sete:
Sete scarsa
Normale
Sete intensa — bevo molto
Preferenza per cibi caldi / freddi:
Preferisco cibi e bevande fredde
Preferisco cibi e bevande calde
Frequenza diurna:
Meno di 4 volte
4-6 volte
7-10 volte
Più di 10 volte
Risvegli notturni per urinare (nicturia)
Numero di episodi di nicturia per notte:
Colore:
Chiaro / pallido
Giallo
Scuro / concentrato
Sensazione:
Bruciore
Urgenza
Flusso debole / a gocciolamento
Lunghezza del ciclo (giorni):
Flusso:
Scarso
Moderato
Abbondante
Presenza di coaguli
Dolori mestruali (0 = nessuno, 10 = grave):
Sintomi premestruali (umore, tensione mammaria, voglie, ecc.):
Numero di gravidanze:
Numero di nati vivi:
Stress lavorativo (0 = nessuno, 10 = estremo):
Frequenza dell'attività fisica:
Nessuna / sedentario/a
1-2 volte a settimana
3-4 volte a settimana
Quotidiana
Fumo
Alcol — occasionale
Alcol — regolare
Sostanze ricreative
Esposizioni ambientali (sostanze chimiche, polvere, freddo, umidità, ecc.):
Schemi emotivi recenti — umore, fattori scatenanti, frequenza:
Livello di stress (0 = nessuno, 10 = travolgente):
Quali risultati desidera ottenere da questo ciclo di cure MTC?
Le informazioni fornite sono accurate al meglio delle mie conoscenze
Sono disposto/a a seguire le raccomandazioni di stile di vita e dietetiche
Comprendo che la MTC è complementare e non sostitutiva delle cure mediche occidentali
Grazie. Il/la professionista esaminerà le risposte prima della consultazione e le integrerà con la diagnosi del polso e della lingua per definire un piano di cura personalizzato.
The Accoglienza iniziale MTC e valutazione costituzionale template is a ready-to-use form from Pocper's Studio di Medicina Tradizionale Cinese pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.