Modulo di Valutazione dei Bisogni Primari del Cliente

Benvenuto! Questo modulo ci aiuta a comprendere la tua situazione attuale in modo da poterti mettere in contatto con il supporto adeguato. Non ci sono risposte giuste o sbagliate — condividi solo ciò che ti senti a tuo agio nel condividere. Dovrebbe richiedere circa 10 minuti per essere completato.

Sezione 1 — Identificazione Personale

Qual è il tuo nome legale completo?

Con quale nome preferisci essere chiamato/a?

Data di nascita:

Numero di telefono:

Indirizzo email:

Esiste un modo sicuro per contattarti? Descrivi eventuali preferenze (es. solo messaggi, evitare chiamate prima delle 9):

Sezione 2 — Situazione Abitativa

Dove alloggi attualmente? Seleziona tutte le opzioni pertinenti:

In affitto in un mio alloggio

Ospite da familiari o amici

In un rifugio o alloggio transitorio

Vivo nel mio veicolo o all'aperto

Nessun alloggio stabile al momento

Altro (descrivi qui sotto)

La tua situazione abitativa attuale è stabile?

C'è qualcos'altro che vorresti condividere riguardo alla tua situazione abitativa?

Sezione 3 — Sicurezza Alimentare

Come descriveresti il tuo attuale accesso al cibo? Seleziona tutte le opzioni pertinenti:

Ho accesso regolare e affidabile al cibo

A volte mi preoccupo di rimanere senza cibo

Ho saltato dei pasti per mancanza di cibo o denaro

Attualmente utilizzo un banco alimentare o un programma di pasti comunitari

Ho restrizioni alimentari o allergie che limitano le mie opzioni

Descrivi eventuali esigenze o restrizioni alimentari che dovremmo conoscere:

Sezione 4 — Salute e Bisogni Medici

Devi condividere solo ciò che ti senti a tuo agio nel condividere. Questo ci aiuta a metterti in contatto con un supporto sanitario adeguato.

Hai attualmente un medico o un fornitore di assistenza sanitaria di base?

Sì, ho un medico o una clinica di riferimento

No, non ho un medico di riferimento

Non sono sicuro/a / Uso ambulatori o pronto soccorso

Ci sono bisogni o preoccupazioni di salute attuali di cui dovremmo essere a conoscenza? (es. accesso ai farmaci, mobilità, supporto per la salute mentale):

Hai attualmente un'assicurazione sanitaria o una tessera sanitaria?

Sì

No

Non sono sicuro/a

Sezione 5 — Occupazione e Reddito

Quale descrive meglio la tua attuale situazione lavorativa? Seleziona tutte le opzioni pertinenti:

Impiegato/a a tempo pieno

Impiegato/a part-time o occasionale

Lavoratore/trice autonomo/a o freelance

Attualmente in cerca di lavoro

Impossibilitato/a a lavorare per motivi di salute o disabilità

Pensionato/a

Studente/ssa

Quali sono le tue attuali fonti di reddito? Seleziona tutte le opzioni pertinenti:

Stipendio o salario da lavoro

Assistenza governativa o sostegno al reddito

Indennità di invalidità

Pensione o reddito da pensionamento

Nessun reddito attuale

C'è qualcos'altro riguardo alla tua situazione lavorativa o di reddito che vorresti condividere?

Sezione 6 — Rete di Supporto

Capire chi è già al tuo fianco ci aiuta a costruire sulle tue risorse esistenti.

Chi hai attualmente nella tua rete di supporto? Seleziona tutte le opzioni pertinenti:

Familiari

Amici

Una comunità religiosa o di fede

Uno psicologo o professionista della salute mentale

Un assistente sociale o responsabile del caso

Un'organizzazione comunitaria o gruppo di supporto

Sento di non avere una vera rete di supporto al momento

C'è una persona che possiamo contattare per tuo conto in caso di emergenza? Se sì, condividi il suo nome e numero di telefono:

C'è qualcos'altro sulla tua rete di supporto che vorresti dirci?

Documenti di Supporto

Se hai dei documenti che possono aiutarci a comprendere meglio la tua situazione (es. documento d'identità, lettere mediche, attestazioni di benefici), sei il benvenuto a caricarli qui. Questo è facoltativo.

Grazie per aver dedicato del tempo alla compilazione di questo modulo. Le tue informazioni sono mantenute riservate e verranno utilizzate esclusivamente per metterti in contatto con il supporto di cui hai bisogno. Un membro del nostro team ti contatterà a breve.