Modulo di Valutazione dei Bisogni Primari del Cliente
Benvenuto! Questo modulo ci aiuta a comprendere la tua situazione attuale in modo da poterti mettere in contatto con il supporto adeguato. Non ci sono risposte giuste o sbagliate — condividi solo ciò che ti senti a tuo agio nel condividere. Dovrebbe richiedere circa 10 minuti per essere completato.
Sezione 1 — Identificazione Personale
Qual è il tuo nome legale completo?
Con quale nome preferisci essere chiamato/a?
Esiste un modo sicuro per contattarti? Descrivi eventuali preferenze (es. solo messaggi, evitare chiamate prima delle 9):
Sezione 2 — Situazione Abitativa
Dove alloggi attualmente? Seleziona tutte le opzioni pertinenti:
La tua situazione abitativa attuale è stabile?
C'è qualcos'altro che vorresti condividere riguardo alla tua situazione abitativa?
Sezione 3 — Sicurezza Alimentare
Come descriveresti il tuo attuale accesso al cibo? Seleziona tutte le opzioni pertinenti:
Descrivi eventuali esigenze o restrizioni alimentari che dovremmo conoscere:
Sezione 4 — Salute e Bisogni Medici
Devi condividere solo ciò che ti senti a tuo agio nel condividere. Questo ci aiuta a metterti in contatto con un supporto sanitario adeguato.
Hai attualmente un medico o un fornitore di assistenza sanitaria di base?
Ci sono bisogni o preoccupazioni di salute attuali di cui dovremmo essere a conoscenza? (es. accesso ai farmaci, mobilità, supporto per la salute mentale):
Hai attualmente un'assicurazione sanitaria o una tessera sanitaria?
Sezione 5 — Occupazione e Reddito
Quale descrive meglio la tua attuale situazione lavorativa? Seleziona tutte le opzioni pertinenti:
Quali sono le tue attuali fonti di reddito? Seleziona tutte le opzioni pertinenti:
C'è qualcos'altro riguardo alla tua situazione lavorativa o di reddito che vorresti condividere?
Sezione 6 — Rete di Supporto
Capire chi è già al tuo fianco ci aiuta a costruire sulle tue risorse esistenti.
Chi hai attualmente nella tua rete di supporto? Seleziona tutte le opzioni pertinenti:
C'è una persona che possiamo contattare per tuo conto in caso di emergenza? Se sì, condividi il suo nome e numero di telefono:
C'è qualcos'altro sulla tua rete di supporto che vorresti dirci?
Se hai dei documenti che possono aiutarci a comprendere meglio la tua situazione (es. documento d'identità, lettere mediche, attestazioni di benefici), sei il benvenuto a caricarli qui. Questo è facoltativo.
Grazie per aver dedicato del tempo alla compilazione di questo modulo. Le tue informazioni sono mantenute riservate e verranno utilizzate esclusivamente per metterti in contatto con il supporto di cui hai bisogno. Un membro del nostro team ti contatterà a breve.