Piano di trattamento e consenso informato

Questo modulo documenta i trattamenti programmati per Lei, definisce le aspettative e raccoglie il Suo consenso informato. La preghiamo di leggere attentamente ciascuna sezione e di porre domande prima di firmare. Il trattamento non sarà eseguito finché questo consenso non sarà completo.

Intestazione del piano

Nome del paziente:

Data del piano:

Medico che pianifica:

Data del trattamento:

Trattamenti selezionati

Trattamento 1

Nome: / tecnologia o marca del prodotto:

Lotto # / scadenza: / parametri:

Area di trattamento — descriva in dettaglio:

[L’emittente compila in fase di redazione]

Unità / ml / passaggi: / costo:

Trattamento 2

Nome: / tecnologia o marca del prodotto:

Lotto # / scadenza: / parametri:

Area di trattamento — descriva in dettaglio:

[L’emittente compila in fase di redazione]

Unità / ml / passaggi: / costo:

Trattamento 3

Nome: / tecnologia o marca del prodotto:

Lotto # / scadenza: / parametri:

Area di trattamento — descriva in dettaglio:

[L’emittente compila in fase di redazione]

Unità / ml / passaggi: / costo:

Risultati attesi

Esiti realistici e specifici per il trattamento che il paziente può attendersi:

[L’emittente compila in fase di redazione]

Esordio atteso del risultato visibile:

Durata attesa del risultato:

Tempistica per ritocco / nuovo trattamento:

Dichiarazione sulle aspettative realistiche

Comprendo che gli esiti variano da persona a persona in base ad anatomia, guarigione e stile di vita

Comprendo che i miei risultati possono non corrispondere alle foto viste altrove o sui social media

Comprendo che potrebbero essere necessarie più sedute per raggiungere l'esito desiderato

Rischi ed effetti collaterali

I rischi universali includono ematomi, gonfiore, arrossamento, asimmetria, dolore e infezione. I rischi specifici includono occlusione vascolare per i filler, reazione immunitaria o granuloma, parestesia per la tossina o iniezioni vicino a nervi, iperpigmentazione per il laser e cicatrici per le procedure invasive. La preghiamo di leggere attentamente:

[L’emittente compila in fase di redazione]

Riconosca ciascun rischio principale:

Ematoma

Gonfiore

Asimmetria

Infezione

Complicazioni vascolari

Cicatrici

Alterazione della pigmentazione (iper- o ipopigmentazione)

Reazione allergica

Rischi rari ma gravi

Rischi rari ma gravi includono anafilassi, occlusione vascolare con possibile perdita della vista per i filler, parestesia prolungata, granuloma persistente, ricovero per infezione grave e danno cutaneo permanente. Si tratta di eventi non comuni, ma che devono essere considerati prima di procedere:

[L’emittente compila in fase di redazione]

Ho letto e compreso i rischi rari ma gravi sopra elencati

Istruzioni pre-trattamento

Eviti fluidificanti del sangue, aspirina, FANS, olio di pesce e alcol — durata e dettagli specifici:

[L’emittente compila in fase di redazione]

Eviti l'esposizione solare per (giorni):

Si presenti con la pelle pulita (senza trucco né residui di SPF)

Consumi un pasto leggero prima dell'appuntamento se è soggetto/a ad ansia o svenimenti

Istruzioni post-trattamento

Cura post-trattamento per tipo di trattamento — tempi di recupero attesi, ghiaccio, arnica, evitare calore, esercizio fisico, posizione supina, fotoprotezione:

[L’emittente compila in fase di redazione]

Comprendo i tempi di recupero attesi

Userò ghiaccio / impacco freddo come indicato

Eviterò il calore (sauna, hot yoga, docce calde) per il periodo raccomandato

Eviterò l'esercizio fisico intenso e la posizione supina come consigliato

Applicherò quotidianamente un SPF ad ampio spettro come consigliato

Tariffe e pagamento

Costo totale per trattamento (somma):

Tariffe pacchetto — dettagli del bundle:

[L’emittente compila in fase di redazione]

Caparra versata:

Data di scadenza del saldo:

Metodi di pagamento accettati:

[L’emittente compila in fase di redazione]

Dettagli della politica di cancellazione:

[L’emittente compila in fase di redazione]

Accetto la politica di cancellazione di 48 ore

Comprendo che una cancellazione tardiva comporta la perdita della caparra

Pianificazione del follow-up

Quali follow-up sono pertinenti?

Follow-up alla settimana 1

Follow-up alla settimana 2

Follow-up alla settimana 4

Follow-up al mese 3

Data dell'appuntamento alla settimana 1:

Data dell'appuntamento alla settimana 2:

Data dell'appuntamento alla settimana 4:

Data dell'appuntamento al mese 3:

Consenso fotografico

Acconsento alla fotografia pre-trattamento

Acconsento alla fotografia post-trattamento

Acconsento all'uso nel portfolio con il volto anonimizzato

Conferma finale per gravidanza / allattamento

Confermo di non essere attualmente in gravidanza

Confermo di non essere attualmente in allattamento

Comprendo i rischi se uno di questi punti dovesse cambiare prima del trattamento e informerò immediatamente il medico

Firme

Firma del paziente (nome in stampatello):

Firma del medico (nome in stampatello):

Data della firma:

Accordo finale

Ho letto questo modulo di consenso, ho posto tutte le domande che avevo e acconsento ai trattamenti elencati

Grazie. Una copia firmata di questo consenso sarà conservata nella Sua cartella sanitaria. Il trattamento procederà solo dopo che il modulo sarà stato firmato in tutte le sue parti.