Consulto estetico e valutazione cutanea

Questo consulto raccoglie la Sua storia di skincare, il quadro medico, lo stile di vita e gli obiettivi estetici, così che il medico possa proporre raccomandazioni realistiche e personalizzate sulla Sua pelle. Tutte le raccomandazioni sono opinioni cliniche; oggi non viene effettuato alcun trattamento.

Informazioni del paziente

Nome e cognome:

Data di nascita:

Genere:

Femmina

Maschio

Non binario / altro

Preferisco non dichiararlo

Professione:

Telefono / e-mail di contatto:

Contatto di emergenza (nome / parentela / telefono):

Storia di skincare

Routine di skincare attuale — descriva mattina e sera:

Prodotti attualmente utilizzati — selezioni tutte le voci pertinenti:

Detergente

Tonico

Siero

Crema idratante

SPF / fotoprotezione

Retinoidi (retinolo / tretinoina)

Vitamina C

Acidi (AHA / BHA / glicolico / salicilico)

Trattamenti estetici / di centro estetico — frequenza:

Mai

Occasionalmente (1-2 volte all'anno)

Trimestrale

Mensile

Settimanale o più

Trattamenti precedenti in clinica — specifichi tipo e data:

Stile di vita

Esposizione solare:

Minima — prevalentemente al chiuso

Moderata

Intensa — frequenti attività all'aperto

Esposizione lavorativa all'esterno

Uso di SPF:

Quotidiano

A volte

Raramente

Mai

Fumo:

Mai fumato/a

Ex fumatore/trice

Fumatore/trice attuale

Utilizzatore/trice di sigaretta elettronica / svapo

Alcol:

Nessuno

Occasionale / sociale

Regolare (1-3 bicchieri a settimana)

Frequente (4+ bicchieri a settimana)

Ore medie di sonno per notte:

Livello di stress (0-10):

Note alimentari — abitudini tipiche, idratazione, integratori:

Anamnesi medica

Patologie attuali — elenchi quelle presenti:

Patologie cutanee croniche — selezioni tutte le voci pertinenti:

Rosacea

Acne

Eczema / dermatite atopica

Psoriasi

Vitiligine

Melasma

Tendenza alle cicatrici cheloidi

Herpes labialis / herpes simplex

In gravidanza o in allattamento

Uso recente di isotretinoina (ultimi 12 mesi)

Se sì, data dell'ultima dose di isotretinoina:

Assunzione di immunosoppressori

Assunzione di anticoagulanti / fluidificanti del sangue

Se sì, nome dell'anticoagulante e motivo dell'uso:

Altri farmaci attuali — inclusi farmaci da banco e integratori:

Allergie — farmaci, lattice, lidocaina, acido ialuronico, prodotti topici, metalli, iodio, alimenti:

Storia di procedure estetiche

Tossina botulinica / filler dermici / laser / chirurgia precedenti — data, area, marca, risultati, complicazioni:

Fototipo Fitzpatrick

Type I — pelle pallida, sempre si scotta, mai abbronzata

Type II — chiara, di solito si scotta, abbronzatura minima

Type III — media, talvolta si scotta, abbronzatura graduale

Type IV — olivastra, raramente si scotta, abbronzatura facile

Type V — bruna, molto raramente si scotta, abbronzatura intensa

Type VI — pelle profondamente pigmentata, mai si scotta

Analisi cutanea

Texture: [Il medico documenta la texture cutanea osservata durante la valutazione]

Pigmentazione: [Il medico documenta i reperti di pigmentazione (tono uniforme/macchie solari/melasma/PIH/lentiggini)]

Linee e rughe: [Il medico cataloga la sede delle rughe osservate (frontali/glabellari/zampe di gallina/nasolabiali/marionetta/codice a barre)]

Vasi sanguigni: [Il medico documenta i reperti vascolari (teleangectasie/vampate da rosacea/capillari)]

Acne: [Il medico classifica l'acne (comedonica/infiammatoria/cistica/cicatrici)]

Pori: [Il medico valuta la dimensione dei pori (minimi/moderati/dilatati)]

Elasticità / lassità: [Il medico valuta la lassità mediante palpazione/ispezione (tonica/lieve/moderata/avanzata)]

Idratazione: [Il medico documenta la valutazione dell'idratazione (ben idratata/disidratata)]

Aree di interesse

Cosa La preoccupa di più della Sua pelle? Con parole Sue:

Priorità — elenchi le 3 principali preoccupazioni dalla più importante alla meno importante:

Obiettivi e aspettative del paziente

Come definirebbe il successo?

Disponibilità ai tempi di recupero — quanto tempo di recupero può tollerare?

Nessuno accettabile

1-3 giorni

1 settimana

2 settimane

Fascia di budget:

Consenso alla documentazione fotografica

Acconsento alla fotografia clinica per la mia cartella sanitaria

Acconsento alle foto prima/dopo per la mia revisione personale

Acconsento all'uso nel portfolio con il volto anonimizzato

Consenso fotografico firmato in archivio

Percorso terapeutico raccomandato

Opinione clinica del medico (le raccomandazioni sono opinioni cliniche, non garanzie di esito):

[L'emittente compila questa sezione in fase di redazione]

Trattamenti raccomandati — fino a 4 voci:

Trattamento 1 — nome: / indicazione: / costo stimato:

Trattamento 2 — nome: / indicazione: / costo stimato:

Trattamento 3 — nome: / indicazione: / costo stimato:

Trattamento 4 — nome: / indicazione: / costo stimato:

Presa visione

Le informazioni fornite sono accurate per quanto a mia conoscenza

Comprendo che le raccomandazioni sono opinioni cliniche, non esiti garantiti

Mi impegno a tornare per un consulto di follow-up se decidessi di definire un piano di trattamento in seguito

La ringraziamo per aver completato questo consulto. Il Suo medico esaminerà la valutazione e discuterà i passaggi successivi con Lei prima che venga programmato qualsiasi trattamento.