Centro di Cura Post-parto
Accettazione madre e neonato, contratto di soggiorno e piano di assistenza, diario quotidiano, monitoraggio neonato e dimissione per centri di cura post-parto
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Inizia con PocperQuesta scheda di accettazione raccoglie le informazioni essenziali sulla madre e sul neonato affinché il nostro team di assistenza possa preparare un soggiorno personalizzato. La preghiamo di rispondere nel modo più completo possibile — potrà aggiornare ogni sezione in seguito con il nostro personale.
Nome completo:
Data di nascita:
Numero documento d'identità o passaporto:
Telefono:
Indirizzo:
Data del parto:
Tipo di parto:
Parto vaginale
Cesareo programmato
Cesareo d'urgenza
VBAC (parto vaginale dopo cesareo)
Complicazioni durante la gravidanza o il parto:
Nome del/della ginecologo/a:
Clinica / ospedale:
Gruppo sanguigno:
A — Rh+
A — Rh-
B — Rh+
B — Rh-
AB — Rh+
AB — Rh-
0 — Rh+
0 — Rh-
Nome del bambino (o nome provvisorio):
Data di nascita:
Età gestazionale (settimane):
Peso alla nascita:
Lunghezza alla nascita:
Indice APGAR (1 / 5 min):
Ricovero in TIN:
Sì
No
In caso affermativo, motivo e durata del ricovero in TIN:
Tipologia di alimentazione preferita:
Allattamento esclusivamente al seno
Allattamento misto (seno e formula)
Latte in formula esclusivo
Indecisa — desidero ricevere indicazioni
Necessità di supporto per l'estrazione:
Sì — desidero un tiralatte a disposizione
Sì — porto il mio tiralatte
Nessuna estrazione prevista al momento
Difficoltà o preoccupazioni sull'allattamento da condividere:
Patologie preesistenti:
Fattori di rischio post-parto — selezionare tutte le voci pertinenti:
Diabete gestazionale
Preeclampsia
Emorragia post-parto
Storia di disturbi della salute mentale
Altro
Farmaci attuali e dosaggi:
Allergie (alimentari, farmacologiche, ambientali):
Eventuali problemi di salute o controlli necessari:
Allergie note:
Nome del/della pediatra:
Contatto del/della pediatra:
Esigenze alimentari:
Vegetariana
Vegana
Halal
Kosher
Nessuna restrizione
Preferenze culturali per il puerperio:
Tonici tradizionali cinesi
Menù coreano stile miyeokguk
Cure post-parto giapponesi
Standard occidentale
Misto / flessibile
Alimenti specifici da includere:
Alimenti specifici da evitare:
Cosa spera di ottenere la madre durante il soggiorno?
Nome del contatto principale:
Relazione del contatto principale:
Telefono del contatto principale:
Nome del contatto secondario:
Relazione del contatto secondario:
Telefono del contatto secondario:
Le informazioni fornite sono accurate per quanto a mia conoscenza
Mi impegno a informare tempestivamente il personale di eventuali variazioni di salute, terapie o contatti
Acconsento alla condivisione delle informazioni mediche all'interno del team di assistenza per la cura sicura della madre e del neonato
Grazie. Il nostro team di assistenza esaminerà questa scheda e La contatterà per confermare ogni ulteriore dettaglio prima dell'inizio del soggiorno.
The Accettazione e valutazione cure post-parto template is a ready-to-use form from Pocper's Centro di Cura Post-parto pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.