Formulir Kebutuhan Dasar Klien

Selamat datang! Formulir ini membantu kami memahami situasi Anda saat ini sehingga kami dapat menghubungkan Anda dengan dukungan yang tepat. Tidak ada jawaban benar atau salah — silakan bagikan hanya apa yang Anda rasa nyaman. Pengisian ini membutuhkan waktu sekitar 10 menit.

Bagian 1 — Identifikasi Pribadi

Siapa nama lengkap resmi Anda?

Nama panggilan yang Anda sukai?

Tanggal lahir:

Nomor telepon:

Alamat email:

Apakah ada cara yang aman bagi kami untuk menghubungi Anda? Silakan jelaskan preferensi Anda (misalnya hanya pesan teks, hindari menelepon sebelum jam 9 pagi):

Bagian 2 — Situasi Tempat Tinggal

Di mana Anda saat ini tinggal? Pilih semua yang berlaku:

Menyewa tempat sendiri

Tinggal bersama keluarga atau teman

Di penampungan atau perumahan transisi

Tinggal di kendaraan atau ruang terbuka

Tidak punya tempat tinggal tetap saat ini

Lainnya (silakan jelaskan di bawah)

Apakah situasi tempat tinggal Anda saat ini stabil?

Apakah ada hal lain yang ingin Anda sampaikan tentang situasi tempat tinggal Anda?

Bagian 3 — Ketahanan Pangan

Bagaimana Anda menggambarkan akses Anda saat ini terhadap makanan? Pilih semua yang berlaku:

Saya memiliki akses makanan yang teratur dan dapat diandalkan

Saya kadang khawatir kehabisan makanan

Saya pernah melewatkan makan karena kekurangan makanan atau uang

Saya saat ini menggunakan bank makanan atau program makan komunitas

Saya memiliki pantangan diet atau alergi yang membatasi pilihan saya

Silakan jelaskan kebutuhan atau pantangan diet yang perlu kami ketahui:

Bagian 4 — Kebutuhan Kesehatan dan Medis

Anda hanya perlu membagikan apa yang Anda rasa nyaman. Ini membantu kami menghubungkan Anda dengan dukungan kesehatan yang sesuai.

Apakah Anda saat ini memiliki dokter atau penyedia layanan kesehatan utama?

Ya, saya memiliki dokter atau klinik tetap

Tidak, saya tidak memiliki dokter tetap

Saya tidak yakin / Saya menggunakan klinik walk-in atau UGD

Apakah ada kebutuhan atau masalah kesehatan saat ini yang perlu kami ketahui? (misalnya akses obat, mobilitas, dukungan kesehatan mental):

Apakah Anda saat ini memiliki asuransi kesehatan atau kartu manfaat?

Ya

Tidak

Saya tidak yakin

Bagian 5 — Pekerjaan dan Penghasilan

Mana yang paling menggambarkan status pekerjaan Anda saat ini? Pilih semua yang berlaku:

Bekerja penuh waktu

Bekerja paruh waktu atau lepas

Wiraswasta atau pekerja lepas

Sedang mencari pekerjaan

Tidak dapat bekerja karena kesehatan atau disabilitas

Pensiun

Pelajar

Apa sumber penghasilan Anda saat ini? Pilih semua yang berlaku:

Upah atau gaji dari pekerjaan

Bantuan pemerintah atau dukungan penghasilan

Tunjangan disabilitas

Pensiun atau pendapatan pensiun

Tidak ada penghasilan saat ini

Apakah ada hal lain tentang situasi pekerjaan atau penghasilan Anda yang ingin Anda sampaikan?

Bagian 6 — Jaringan Dukungan

Memahami siapa yang sudah mendukung Anda membantu kami membangun dari kekuatan yang sudah ada.

Siapa yang saat ini ada dalam jaringan dukungan Anda? Pilih semua yang berlaku:

Anggota keluarga

Teman

Komunitas keagamaan atau kepercayaan

Konselor atau profesional kesehatan mental

Pekerja sosial atau manajer kasus

Organisasi komunitas atau kelompok dukungan

Saya merasa tidak memiliki banyak jaringan dukungan saat ini

Apakah ada seseorang yang bisa kami hubungi atas nama Anda dalam keadaan darurat? Jika ya, silakan bagikan nama dan nomor telepon mereka:

Apakah ada hal lain tentang jaringan dukungan Anda yang ingin Anda sampaikan?

Dokumen Pendukung

Jika Anda memiliki dokumen yang dapat membantu kami memahami situasi Anda dengan lebih baik (misalnya KTP, surat medis, laporan tunjangan), Anda dapat mengunggahnya di sini. Ini bersifat opsional.

Terima kasih telah meluangkan waktu untuk mengisi formulir ini. Informasi Anda dijaga kerahasiaannya dan hanya akan digunakan untuk menghubungkan Anda dengan dukungan yang Anda butuhkan. Anggota tim kami akan segera menghubungi Anda.