Perangkat Pro Fisioterapi
Perangkat lengkap untuk klinik yang sudah mapan, mencakup perjanjian rencana perawatan dan tinjauan mendalam program rumah serta kemajuan
Mulai dengan PocperPerangkat lengkap untuk klinik yang sudah mapan, mencakup perjanjian rencana perawatan dan tinjauan mendalam program rumah serta kemajuan
Mulai dengan PocperPerjanjian ini menetapkan ketentuan rangkaian fisioterapi yang berkelanjutan antara klinik ("Penyedia") dan pasien ("Klien"). Perjanjian berlaku hanya setelah KEDUA pihak menandatangani di bawah ini. Penyedia melengkapi rincian rencana dan biaya serta menandatangani terlebih dahulu, lalu membagikan dokumen ini kepada Klien untuk ditinjau dan ditandatangani balik — baik di dalam aplikasi, maupun dengan mencetak, menandatangani, dan mengunggah salinan pindaian.
Penyedia (nama klinik):
Terapis yang merawat:
Klien (nama lengkap resmi):
Email kontak Klien:
Tanggal mulai episode:
Perkiraan lama episode:
Penyedia akan memberikan rencana perawatan berikut selama episode ini:
Komponen | Rincian | Catatan |
|---|---|---|
Frekuensi kunjungan | ||
Perkiraan jumlah kunjungan | ||
Intervensi utama | ||
Tujuan utama |
Rencana perawatan adalah perkiraan klinis dan dapat disesuaikan seiring kemajuan Klien. Setiap perubahan penting akan dibahas dengan Klien sebelum diterapkan.
Saya telah membaca dan memahami rencana perawatan serta frekuensi kunjungan pada bagian ini.
Item | Biaya | Catatan |
|---|---|---|
Evaluasi awal | ||
Kunjungan terapi standar | ||
Biaya pembatalan terlambat / tidak hadir |
Biaya dibayarkan pada saat layanan diberikan kecuali disepakati lain secara tertulis. Apabila asuransi atau pihak ketiga ditagih, Klien tetap bertanggung jawab atas sisa tagihan yang tidak tercakup.
Saya telah membaca dan menyetujui ketentuan biaya serta pembayaran pada bagian ini.
Kehadiran yang konsisten penting bagi pemulihan Anda. Mohon berikan pemberitahuan setidaknya 24 jam sebelumnya untuk menjadwalkan ulang atau membatalkan kunjungan. Pembatalan terlambat dan kunjungan yang terlewat dapat dikenakan biaya sebagaimana tercantum pada Bagian 3, dan kunjungan yang berulang kali terlewat dapat membuat Penyedia menjeda atau menutup episode perawatan.
Saya memahami ketentuan kehadiran dan tenggat pemberitahuan pembatalan.
Fisioterapi dapat mencakup teknik manual, latihan terapeutik, modalitas, dan edukasi. Seperti perawatan fisik lainnya, terdapat potensi risiko seperti nyeri sementara, kelelahan, atau, dalam kasus yang jarang, perburukan gejala. Klien dapat mengajukan pertanyaan, menolak teknik apa pun, atau menghentikan perawatan kapan saja. Klien harus segera melaporkan gejala baru atau yang memburuk kepada terapis yang merawat.
Mohon catat kondisi, obat, atau tindakan pencegahan yang perlu diketahui terapis:
Saya menyetujui perawatan fisioterapi yang dijelaskan dan memahami potensi risiko serta manfaatnya.
Penyedia menjaga kerahasiaan rekam klinis dan hanya membagikannya seperlunya untuk perawatan Anda, untuk penagihan, atau sebagaimana diwajibkan oleh hukum. Dengan persetujuan Anda, Penyedia dapat berkomunikasi dengan dokter perujuk Anda dan anggota lain dari tim perawatan Anda. Rekam medis disimpan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Saya telah membaca dan menyetujui ketentuan privasi serta rekam medis pada bagian ini.
Saya menyetujui Penyedia berkomunikasi dengan dokter perujuk dan tim perawatan saya mengenai perawatan saya.
Saya telah membaca dan memahami setiap bagian dari perjanjian ini.
Saya telah memiliki kesempatan untuk bertanya dan mencari nasihat secara mandiri.
Saya menyetujui tanda tangan elektronik memiliki kekuatan hukum yang sama dengan tanda tangan tulisan tangan.
Saya berwenang untuk menandatangani perjanjian ini atas nama pihak yang disebutkan di atas.
Penyedia — nama tercetak:
Tanggal:
Klien — nama tercetak:
Tanggal:
Opsional — unggah salinan pindaian perjanjian ini yang telah ditandatangani balik:
Templat ini disediakan hanya sebagai referensi dan bukan merupakan nasihat hukum atau medis. Konsultasikan dengan profesional yang berkualifikasi sebelum mengandalkan dokumen ini.
The Perjanjian Rencana Perawatan template is a ready-to-use form from Pocper's Perangkat Pro Fisioterapi pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.